呼吸衰竭--金哲【内科课件】

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸衰竭,Respiratory failure,北京大学第一医院,呼吸内科 金哲,呼吸衰竭Respiratory failure北京大学第一,组织,中枢,肺,外呼吸,extrinsic respiration,内呼吸,intrinsic respiration,肺通气,肺换气,组织换气,组织的氧利用,呼吸衰竭,气体在血液中的运输,气体交换,2,组织中枢肺外呼吸内呼吸肺通气肺换气组织换气组织的氧利用呼吸衰,呼吸衰竭的定义,各种原因引起的,肺通气,和（或）,换气,功能严重障碍,出现,缺氧伴,或不伴,二氧化碳潴留,引起一系列生理功能障碍和代谢紊乱的临床综合征,3,呼吸衰竭的定义各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍3,呼吸衰竭的诊断标准,PaO,2,50mmHg,前提：,海平面、,1,个大气压、静息、呼吸室内空气,排除心内解剖分流、原发的心排血量减低,ABG,正常值,PaO,2,80-100mmHg,100-(0.33 x age)5,PaCO,2,3545mmHg,4,呼吸衰竭的诊断标准PaO2 60mmHg 和/或 PaC,呼吸衰竭的发生机制,呼吸衰竭的发生机制,四种机制,通气不足,hypoventilation,弥散障碍,diffusion abnormality,通气,/,血流比例失调,ventilationperfusion mismatch,分流,shunting,6,四种机制通气不足 弥散障碍 通气/血流比例失调 分流6,1.,肺泡通气不足,每分通气量,=,肺泡通气量,+,死腔通气量,泡通气量,=,每分通气量,-,死腔通气量,生理无效腔（死腔）,=,肺泡无效腔,+,解剖无效腔,7,1.肺泡通气不足每分通气量=肺泡通气量+死腔通气量7,1.,肺泡通气不足,8,1.肺泡通气不足8,1.,肺泡通气不足,PaCO,2,CO,2,产生,/,肺泡通气量,9,1.肺泡通气不足PaCO2 CO2产生/肺泡通气,1.,肺通气不足,PaO,2,50mmHg Hypercapnia,10,1.肺通气不足PaO260mmHg Hypoxemia,2.,弥散障碍,弥散膜的厚度和性质改变,弥漫性肺间质病,肺水肿,弥散面积减少,肺气肿造成毛细血管床的大量缺失,40 100,46,40,PaO,2,60mmHg,PaCO,2,正常或降低,11,二氧化碳的弥散能力是氧的,20,倍,2.弥散障碍弥散膜的厚度和性质改变40 100464,3.,通气,/,血流比例失调,匹配,平均肺泡通气量（,V,A,）,平均肺血流量（,Q,）,V,A,/Q=0.8,分流,血流正常，通气障碍,V,A,/Q,0.8,死腔,通气正常，血流障碍,V,A,/Q,0.8,12,3.通气/血流比例失调 匹配平均肺泡通气量（VA）平均肺血流,3.,通气,/,血流比例失调,13,3.通气/血流比例失调 13,3.,通气,/,血流比例失调,吸氧可显著改善低氧血症,PaO,2,60mmHg,PaCO,2,正常或降低,14,3.通气/血流比例失调 吸氧可显著改善低氧血症PaO2,4.,分流,肺动脉血未经氧合直接进入肺静脉（,V/Q=0),动静脉直接通路的开放增多,肺动静脉瘘,肝肺综合征,多个肺单位通气不良的疾病,气道阻塞,肺不张,肺实变,心源性或非心源性肺水肿,15,4.分流肺动脉血未经氧合直接进入肺静脉（V/Q=0)15,4.,分流,肺动脉血未经氧合直接进入肺静脉（,V/Q=0),PaCO,2,正常或降低,分流量大时，呼吸纯氧也难以纠正低氧血症,16,4.分流肺动脉血未经氧合直接进入肺静脉（V/Q=0)16,呼吸衰竭的发生机制,通气不足,hypoventilation,弥散障碍,diffusion abnormality,通气,/,血流比例失调,ventilationperfusion mismatch,分流,shunting,肺通气障碍,肺换气障碍,17,呼吸衰竭的发生机制通气不足 弥散障碍 通气/血流比例失调,肺通气和换气功能的评价,肺通气功能,PaCO,2,肺换气功能,P,A-a,O,2,PAO,2,PaO,2,FiO2,18,肺通气和换气功能的评价肺通气功能PAO2PaO2FiO218,肺泡,-,动脉血氧分压差（,P,A-a,O,2,）,P,A-a,O,2,=P,A,O,2,-PaO,2,P,A,O,2,=FiO,2,(P,B,-47)-P,A,CO,2,/0.8,青年人正常值（吸空气时）：,1520mmHg,随年龄增加而增加，不超过,30mmHg,分流,V/Q,失调,弥散障碍,19,肺泡-动脉血氧分压差（PA-aO2）PA-aO2=PAO2,低氧血症机制的判断,PaO,2,降低,正常或降低,升高,PaCO,2,通气不足,P,A-a,O,2,增加,不能纠正,能纠正,吸氧,弥散障碍,V/Q,失调,20,严重分流,低氧血症机制的判断PaO2降低正常或降低升高PaCO2通气不,分类,-,病理生理和动脉血气分析,PaO,2,PaCO,2,病理生理基础,型,60mmHg,正常,/,下降,换气障碍,型,50mmHg,通气障碍,型,60mmHg,50mmHg,医源性,纠正缺氧,21,分类-病理生理和动脉血气分析PaO2PaCO2病理生理基础,分类,起病急缓、病程,急性,数秒或数小时发生,对生命威胁大,慢性,数日或更长时间进展,pH,多在正常范围,对生命威胁相对小,慢性呼吸衰竭急性加重,Acute,Chronic,exacerbation on chronic respiratory failure,22,分类 起病急缓、病程急性AcuteChronicexac,呼吸衰竭的常见疾病,通气量下降,呼吸驱动不足,中枢低通气,泵衰竭呼吸肌,周围神经病变,重症肌无力,限制呼吸运动,严重胸椎、脊柱、胸廓畸形,气道病变,COPD,重症哮喘,23,呼吸衰竭的常见疾病通气量下降23,呼吸衰竭的常见疾病,弥散障碍,肺纤维化,肺气肿,通气,/,血流,(V/Q),失调,COPD,PE,分流,肺不张,ARDS,大叶性肺炎,24,呼吸衰竭的常见疾病弥散障碍24,临床表现,临床表现,症状,呼吸系统,呼吸频数、呼吸困难,中枢神经系统,头痛、神志异常,慢性：注意力不集中、不安、意识模糊、谵妄、定向力障碍,急性：抽搐、昏迷,循环系统,心率增快、血压增高,心律不齐,肺动脉压增高,其他：血液、消化,26,症状呼吸系统呼吸频数、呼吸困难26,体征,呼吸频数,神志异常,心率增快、心律失常、,P2,亢进,视乳头水肿、球结膜水肿,甲床、口唇紫绀,杵状指,肺部查体异常,27,体征呼吸频数27,急性呼吸窘迫综合征,Acute respiratory distress syndrome(ARDS),由各种肺内、肺外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭,特征：肺毛细血管通透性增加引起非心源性肺水肿,肺内型,肺外型,28,急性呼吸窘迫综合征Acute respiratory di,Acute respiratory distress syndrome(ARDS),肺泡毛细血管损伤，通透性增加,透明膜形成,非心源性肺水肿,肺不张,肺顺应性下降、呼吸功增加,肺内分流、V,/Q,失调,死亡率：,4070%,29,Acute respiratory distress syn,ARDS,诊断,基础疾病,急性起病,胸片双侧浸润影,氧合指数（,PaO,2,/FiO,2,）,300mmHg ALI,60mmHg,（,6080mmHg,之间）,SaO,2,85%90%,PaO,2,80mmHg,不会显著增加血氧含量,34,氧疗 纠正缺氧状态目标34,吸氧装置,普通患者（,I,和,II,型呼吸衰竭）,鼻导管（,40%,）,储氧面罩,机械通气,35,吸氧装置普通患者（I和II型呼吸衰竭）35,注意事项,II,型呼吸衰竭,慢性高碳酸血症患者,呼吸中枢主要由低氧刺激,过量的,O,2,吸入造成呼吸抑制,FiO,2,浓度,60%,的持续高浓度氧吸入将导致类似,ARDS,的肺部损伤，应避免,持续低流量吸氧,36,注意事项II型呼吸衰竭持续低流量吸氧36,保持呼吸道通畅,清除气道分泌物,昏迷：仰卧位，头后仰，托下颌,建立人工气道,简便人工气道,口咽通气道,喉罩,气管插管、气管切开,气道痉挛：,COPD,、哮喘,充分使用支气管扩张剂,糖皮质激素,37,保持呼吸道通畅清除气道分泌物37,环甲膜穿刺,气管插管,气管切开,38,环甲膜穿刺气管插管气管切开38,增加通气量,呼吸兴奋剂,原则：保持气道通畅,主要用于以中枢抑制为主,药物,尼可刹米,机械通气,39,增加通气量呼吸兴奋剂39,机械通气,(mechanical ventilation),改善通气,建立人工气道,改善氧合,改善通气,减少分流,:,呼气末正压（,positive end-expiratory pressure PEEP),40,机械通气(mechanical ventilation)改,方式,无创通气（,Noninvasive ventilation,）,面罩或鼻罩连接,有创通气（,Invasive ventilation,）,气管插管,气管切开,41,方式无创通气（Noninvasive ventilation,无创通气,常用模式：,CPAP,（,continuous positive airway pressure,）,BiPAP,（,bi-level positive airway pressure,）,42,无创通气常用模式：42,无创通气的指征,清醒能够合作，能自主咳痰,能够耐受鼻,/,面罩,血流动力学稳定,不需要气管插管保护（气道保护）,误吸危险,气道分泌物多、自主咳痰能力差,严重上消化道出血,近期腹部大手术,43,无创通气的指征清醒能够合作，能自主咳痰43,ARDS,的肺保护性通气策略,呼气末正压（,PEEP,）,防止肺泡萎陷，使肺泡持续开放，增加,FRC,提高肺顺应性,减少肺泡内渗出，减轻肺水肿，改善,V/Q,降低肺内分流,小潮气量,68ml/kg,44,ARDS的肺保护性通气策略呼气末正压（PEEP）44,机械通气治疗期间的并发症,低血压、休克,胃肠道胀气,肺不张,呼吸机相关肺炎（,VAP,）,氧中毒,消化道出血,营养不良,45,机械通气治疗期间的并发症低血压、休克45,总结,呼吸衰竭是肺通气和（或）肺换气功能障碍导致的低氧和,CO,2,潴留,4,种机制,PaCO,2,反应肺通气状况，,P,A-a,O,2,反应肺换气状况,氧疗、机械通气和治疗原发病是呼吸衰竭的主要治疗方法,46,总结呼吸衰竭是肺通气和（或）肺换气功能障碍导致的低氧和CO2,谢谢！,47,谢谢！47,