急性消化道出血课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性消化道出血,急性消化道出血急性消化道出血简称消化道出血，是指从食管到肛管的消化道及胆胰等疾病引起的出血，主要表现为呕血和（或）血（黑）便，是急诊科常见的疾病之一。在成年人，短时间内一次失血量达800ml或约占总循环血量的20%以上，出现低血压等周围循环衰竭表现者，称为急性消化道大出血。可危及生命，死亡率6%-12%.概念,急性消化道出血急性消化道出血急性消化道出血简称消化道出血，是,1,简称消化道出血，是指从食管到肛管的消化道及胆胰等疾病引起的出血，主要表现为呕血和（或）血（黑）便，是急诊科常见的疾病之一。在成年人，短时间内一次失血量达,800ml,或约占总循环血量的,20%,以上，出现低血压等周围循环衰竭表现者，称为急性消化道大出血。可危及生命，死亡率,6%-12%.,概念,简称消化道出血，是指从食管到肛管的消化道及胆胰等疾病引起的出,2,上消化道出血：,Treitz,韧带以上包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道和吻合口的出血，表现呕血，血色鲜红或呈棕褐色，黑粪症并有恶臭。下消化道出血：,Treitz,韧带以下的消化道出血，表现为便血。,分类：根据出血部位,上消化道出血：Treitz韧带以上包括食管、胃、十二指肠、胰,3,病 因,1,、上消化道疾病,:,食管疾病、,胃十二指肠疾病（最常见，约占,50%,）、胃术后吻合口溃疡、肝硬化所致的食管胃底静脉曲张破裂,(,约占,10%-25%),。,2,、,上消化道邻近脏器疾病：胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠,3,、全身疾病：血管性疾病、血液病,上消化道出血,病 因1、上消化道疾病:食管疾病、胃十二指肠疾病（最常见，,4,溃疡的,4,个并发症之一,原因：基底的血管被侵蚀,部位：胃小弯侧（胃左、右动脉）,十二指肠球部后壁（十二指肠,动脉、胰十二指肠动脉）,特点：急、多、重,胃十二指肠溃疡,动脉出血,溃疡的4个并发症之一胃十二指肠溃疡 动脉出血,5,门脉高压,食管、胃底静脉曲张,门脉高压 食管、胃底静脉曲张,6,糜烂性胃炎、应激性溃疡,酒精及刺激性饮食,药物刺激,全身性疾病,（休克、脓毒症、烧伤、中枢损伤、手术后）,位置通常较表浅，少数导致大出血,出血性胃炎,糜烂性胃炎、应激性溃疡酒精及刺激性饮食出血性胃炎,7,黑便比呕血常见,!,胃 癌,黑便比呕血常见!胃 癌,8,胆道出血,肝胆系统疾病引起,胆绞痛,梗阻性黄疸,消化道出血,胆道出血 肝胆系统疾病引起胆绞痛,9,病情评估与判断,消化道大出血的临床表现取决于出血的速度和出血的量，以及患者出血前的全身情况、有无贫血和心肺等功能。,病情评估与判断,10,1,、病史,（,1,）前驱症状：出血前多有腹痛,（,2,）既往史,（,3,）现病史：呕血、便血情况，有无周围循环衰竭、休克等血容量不足表现，贫血，发热。,1、病史,11,2,、判断,（,1,）判断是否为消化道出血：首先要排除咯血，口、鼻、咽喉部出血等消化道以外的出血，以及进食动物血、铁剂、铋剂等引起的黑便，后者大便隐血试验阴性，以判断是否为消化道出血。,(2),判断上、下消化道出血：呕血或胃管抽出血性液体、黑粪症为上消化道出血，血便大多来自下消化道出血。,(3),出血严重程度评估,1,）休克指数：即为脉率,/,收缩压，正常值为,0.54,0.02,，当休克指数为,1,，失血量约为,800-1000ml,，指数,1,，失血,1200-2000ml,。,2,）临床表现：一般成人每日消化道出血,5-10ml,，大便隐血试验即可阳性；出血,50-100ml,可出现黑粪症，胃内积血达,250-300ml,可引起呕血。一次出血量,400ml,时，一般不引起全身症状，超过,400-500ml,时可出现头晕、心慌、乏力等全身症状，短时间内出血超过,1000ml,时，可致低血压等周围循环衰竭，表现为视力模糊、头晕、手足湿冷、冷汗、直立位昏厥、脉搏加快、血压下降等。血压和脉搏是估计及兴消化道大出血严重程度的关键指标，其次是尿量和血常规。,2、判断,12,3,）辅助检查,血常规,肾功能,3）辅助检查,13,1),实验室检查：血常规、便潜血。肝硬化时,WBC,、,BPC,下降。,2),胃管抽吸液检查：,三个作用：,a,、确定有无活动性出血；,b,、治疗；,c,、估计治疗效果。,3),急诊内镜检查：有条件者为首选诊断方法。,一般在出血后,24,小时内进行，阳性率,94,。,作用：,a,、诊断；,b,、内镜下治疗。,优点：,a,、出血灶检出率高；,b,、特别对急性胃粘膜病变、,Mallory-Weiss syndrome,十二指肠炎的诊断正确率,其它方法；,c,、可发现多源性出血；,d,、二个以上病灶，确定哪个为出血灶；,e,、区别活动性出血和近期出血；,f,、鉴别良、恶性。,检查方法,1)实验室检查：血常规、便潜血。肝硬化时WBC、BPC下降。,14,4)X,线钡餐检查：出血停止，病情稳定数天后进行。,缺点：不能发现浅表性病变。,5),放射性核素检查：,99mTc,标记,RBC,。,有效的非创检查，对其它方法起补充作用。,如连续扫描发现腹腔内异常放射性浓集区应标为阳性。,6),选择性腹腔动脉造影：有创检查。,适应证：,a,、原因不明的急性消化道出血；,b,、临床考虑内镜不能到达病变部位；,c,、不能接受急诊内镜，又需明确诊断。,要求：每分钟出血量,0.5ml,。,4)X线钡餐检查：出血停止，病情稳定数天后进行。,15,7),吞线试验：,100cm,棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留置,6,8hr,后取出，检查血染点和黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血，黄染点以下为下消化道出血。一般进食道,40cm,，胃,60-70cm,，十二指肠,70cm,，有时血染点不明显，可做潜血检查。,8),外科手术探查：,适应证为：,a.,不能明确出血原因、部位,b.,出血不止、进行性贫血、血压下降,c.,明显大出血、快速输血、血压不上升,7)吞线试验：100cm棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球,16,卧床休息，头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅。低氧血症时给与吸氧。,初期评估与处理,胃肠减压,建立静脉通道（扩容、抗感染）,2-3,条静脉通路,病因治疗,止血、抑酸及其他,治 疗,卧床休息，头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅。低氧血症时给,17,补液量是否充分的判断,临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈,补足 颈静脉充盈良好,不足 颈静脉完全塌陷,中心静脉压：正常,8,12cm H2O,15,输液过量,尿量：正常人每小时尿量,25,50ml,。,达到 液体入量足够,仍少 补液不足,补液量是否充分的判断临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉,18,药物止血治疗,垂体后叶素、生长抑素、硝酸甘油（可与垂体后叶素同时应用）,口服或胃内灌注止血药,a,、去甲肾上腺素胃内灌注或口服,使粘膜血管。胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活。适于微酸环境。故适于胃及十二指肠溃疡。,口服：,8mg+100ml,生理盐水，每次,50ml,，应用,2,3,次。,灌洗：,8mg+100ml,生理盐水，每次,50ml,，,30,分钟后抽出，,1,2,次无效换药。,b,、凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白。,500,1000U,，口服或灌注，用量根据出血量及频率而定。,绝对不能注射。,c,、孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用。,灌注或口服，每次,50ml,。,药物止血治疗垂体后叶素、生长抑素、硝酸甘油（可与垂体后叶素同,19,抑制胃酸分泌,机理：,pH6,时易止血；,适于消化性溃疡、糜烂性胃炎出血,药物：,H2,受体阻断剂,质子泵抑制剂,抑制胃酸分泌,20,非外科手术止血治疗,内镜下止血,a,、向出血处喷洒药物：去甲肾上腺素,(4-8mg+100ml),凝血酶,(1000-2000U+10-20ml),孟氏液,(5-10%),b,、向出血处注入药物：,收缩血管：肾上腺素,1mg,稀释为,10ml,，每次注射,0.5-2.0ml,，总量,20ml,。,无水酒精：每点,0.1-0.2ml,，总量,1,2ml,。,硬化剂：使蛋白凝固，,5,鱼甘油酸钠，,0.5-1%,乙氧硬化醇血管内,或血管旁注射，每次,2,3ml,。,c,、微波止血,d,、激光止血,e,、电凝止血,非外科手术止血治疗内镜下止血,21,三腔二囊管压迫止血,适于食管胃底静脉曲张破裂出血。,a,、解释工作,b,、下管前准备：石蜡油、检查漏气、注气量、压力,c,、压迫方法：体位，先压胃囊，后压食管囊,d,、放置、拔管时间：放置,24,小时需放气,15,分钟，必要时再充气；如出血停止,24,小时可放气，如,24,小时内未再出血可拔管，放管最长不超过,72,小时。,e,、并发症：窒息、食管下段溃疡、肺部感染,。,三腔二囊管压迫止血适于食管胃底静脉曲张破裂出血。,22,其他治疗,腹腔动脉造影,检查同时进行治疗。,外科手术：内科保守治疗无效者,(24,小时以上,),，急诊外科手术治疗。,病因治疗：针对前面所述的上消化道出血原因进行治疗。,其他治疗腹腔动脉造影检查同时进行治疗。,23,其他治疗,对于大出血休克、呕血、便血应禁食。呕血停止,12-24,小时一般可进流质饮食。,其他治疗对于大出血休克、呕血、便血应禁食。呕血停止12-24,24,主要特点,-,便血,下消化道出血,如出血量多则呈现红,若停留时间较长,则为暗红色。,肛门或肛管疾病出血,如痔,肛裂或直肠肿瘤引起的出血,表现为血色鲜红不与粪便混合,仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者。,下消化道出血,主要特点-便血下消化道出血,25,出血原因,小肠疾病,肠结核,肠伤寒,急性出血性坏死性胰腺炎,小肠肿瘤,Crohn,病,小肠血管瘤,空肠憩室炎或溃疡,肠套叠,.,结肠疾病,急性细菌性痢疾,阿米巴性痢疾,非特异性溃疡性结肠炎,结肠憩室炎,结肠癌,结肠息肉病,缺血性肠炎,.,直肠肛管疾病,直肠肛管损伤,非特异性直肠炎,直肠息肉,直肠癌,痔,肛裂,肛瘘,.,出血原因小肠疾病,26,上消化道出血后均有黑粪，不一定有呕血；有呕 血者一般均有黑粪。,幽门以下部位出血一般只有黑粪，但出血量大，速度快，反流到胃内，可有呕血。,幽门以上部位出血，常有呕血；但如出血量小，速度慢，则仅有黑粪。,呕血的颜色取决于出血的速度和量。呕血多呈棕褐色或咖啡渣样，如溃疡病出血，是由于血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。但如出血量大，未经胃酸作用，呕出的则仅为鲜红或伴血块，如食管胃底静脉曲张破裂出血。,黑便呈柏油样，粘稠发亮，是,Hb,的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。发亮是由于硫化铁刺激肠粘膜分泌粘液，附着在上面所致。但当出血量大，肠内停留时间短可呈暗红色或鲜红色，似下消化道出血。,上消化道出血后均有黑粪，不一定有呕血；有呕 血者一般,27,谢谢观赏,谢谢观赏,28,