中心静脉导管血栓的预防及处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中心静脉导管血栓的预防及处理,深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞，合称为静脉血栓栓塞症。,DVT,是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和,DVT,后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。,导管于,60,年代开始用于透析,因其迅速、方便建立血管通路，在临床中得到日益广泛的应用。,除透析外，还有胃肠外营养、中心静脉压监测、心肺复苏等应用,80,年代中期以后，带绦纶套的导管开始应用，使导管使用时间更长。,背景,中心静脉置管的类型,PICC,CVC,输液港,血透用临时导管,血透用带,CUFF,导管,少见的中心静脉置管,中心静脉导管在血液净化中的应用,优点,适合于大多数病人,可以在多部位留置,不需要反复穿刺血管,对血流动力学影响小,插管的置入和更换简单易行,可以使用数月，对那些需要紧急透析的病人，插管后可立即使用，不需要像,AV,内瘘那样等待成熟。,缺点,中心静脉插管的并发症：气胸、血肿等。,感染和血栓形成高发,穿刺部位静脉狭窄或梗阻,外表不美观，不舒适,使用时间短,血流速可能不足，需要延长透析时间,中心静脉导管的类型,导管的材料,聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚合物、硅酮聚合物等,导管的弹性,硬、半硬、弹性,导管的长度和内径,单腔、双腔、三腔,使用时间,临时性、长期性,选择导管,:,哪种特性导管,|,材料,生物相容性好,抗纤维蛋白形成,抗扭曲（,cabonthane),抗阻塞,耐用耐磨损,舒适,导管特性,设计,最大血流（,双“,D”,管腔）,最少凝血（,激光切槽，光滑切口）,最少反流,（对称螺旋“,Z”,管尖）,安全易操作,（,Palindome,撕脱鞘）,临时性导管,长期性导管,留置导管使用时间长,患者高凝状态,肝素用量不足,管路受压扭曲,易引起血栓形成,血透患者的深静脉留置导管，一般情况下不宜另作他用，如抽血、输液等，如果一定要用（如患者需要大量补液或无其他输液通路），使用后必须按血透后导管的处理要求封管。,导管血栓形成,(catheter thrombosis),导管自身血栓,(intrinsic catheter thrombosis),血栓形成附着在导管内或外表面，包括腔内或导管尖端血栓及纤维鞘。,导管外血栓,(extrinsic catheter thrombosis),由于导管存在导致的血栓，包括心房内、心房壁及中心静脉血栓。,原因分析：,血栓性堵塞,：,各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致,非血栓性堵塞：,主要与导管扭曲、打折、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关,观察护理：,严禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞，应在,6,小时内处理。预防非血栓性堵塞关键在于正确冲管,血栓形成,原因分析：,患者血粘度高；反复穿刺置管后成功，血管内皮损伤；长期卧床，血流缓慢；导管长期留置在血管中容易形成漩涡而至血栓形成,观察护理：,观察穿刺处有无肿胀、疼痛，需行彩超检查,溶栓治疗：,低分子肝素钠、尿激酶,溶栓治疗过程中，密切观察病情，防出血,拔管视情况而定,导管维护,ACL,三步曲,A,Assess,导管功能评估,C,Clean,冲管,L,Lock,封管,ACL,血流量降低，,股静脉导管应足够长（,24-31,厘米），到达下腔静脉，以提供足够的血流量（大于,300ml/min,）。,长期导管流量最好大于,350 ml/min,，不低于,300ml/min,（泵前动脉压大于,-250 mm Hg,）。,无法抽取回血,冲管封管困难,Assess,导管机能的评估,如何鉴定导管的功能？,推,10ml,生理盐水轻松，回抽,3ml,血轻松。,OK,中 心 静 脉 插 管 的 抗 凝,肝素三步封管法,第一步：上机前用注射器抽出管腔内原有肝素并 弃掉（连同注射器）；,第二步：血透结束时，常规消毒导管，注入生理盐水,20ml,，以冲净管内血液，,第三步：根据管腔容量用,5ml,注射器缓慢注入肝素或肝素盐水，高凝者必须加大肝素量，甚至使用肝素原液，确保管路通畅。,冲管方法,推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果，也称之为,脉冲式冲管,不间断的冲管方法 脉冲式冲管方法,中心静脉置管,临时导管：,指南,6,：临时导管,失功，只要无感染，可引导导丝更换导管，或用尿激酶处理,长久导管,血栓形成常导致晚期导管功能丧失,血栓类型,导管内血栓,导管外周纤维蛋白鞘,血管附壁血栓,治疗,导管内血栓,导管内溶栓,早期,UK 5000,8,万,u/ml,，根据导管标定的腔内容量封管,15,60min,后，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块,不成功，再重复，最多,3,次,成功率,90%,全身应用溶栓法,透析间期，,UK25,万,u,NS 250ml,导管腔内滴注，持续,4-6h,治疗,导管内血栓,透析中应用尿激酶,1998,，,Twardowski,方法：透析中输注,UK25,万,u,，持续,3,小时,有效率,81.5,，重复输注后有效率可达,90,导引钢丝清除血栓,慎用,纤维鞘的形成机制,纤维鞘,1971,年首先被,Hoshal,描述。,中心静脉插管引起血管内膜损伤，内皮裸露，附壁血栓形成。静脉局部平滑肌细胞增生，静脉壁增厚，平滑肌细胞在静脉穿刺处沿导管周围移行生长。,纤维鞘不是由纤维组织构成（？），而是稳定的细胞,-,胶原组织，并被内皮细胞覆盖。,纤维鞘从插管后,24,小时开始形成，,57,天可覆盖导管全程（？）。,纤维鞘发生率,42100%,。,Radiology.2006 Aug;240(2):427-34,纤维鞘的诊断,临床可疑：透析时引血困难，回血通畅，并除外贴壁现 象。,确诊手段：,1.,经导管造影,2.,导管回撤造影（,pull-back venography,）,3.,血管超声技术,建 议,The National Kidney Foundation work,group considers it preferable to remove the catheter over a guidewire,followed by disruption of the fibrin sheath with a balloon,and replacement with a new catheter.,Techniques in Vascular and interventional,radiology,2008,09,008,我们建议的流程为：尿激酶持续输注,不干预纤维鞘原位更换长一些的导管,纤维鞘外更换导管,球囊扩张后更换新导管,其他,。,治疗,导管外周纤维蛋白鞘,55,例尸检患者，,100,都存在纤维鞘。诊断依靠血管造影,处理,溶栓：与剥离疗效接近。,UK 2-8,万,u/h,，持续,3-4,小时，成功率,55,95,原位置换：溶栓无效,剥离：,X,线用勒除器经股静脉剥离,预防：每,1-2,周预防性应用尿激酶,血栓预防,最佳插管途径,术中肝素,正规封管操作,肝素,5000u/ml,其他：盐水、,LMWH,、,UK,、枸橼酸,预防：三级预防,低危人群：肠溶阿斯匹林,or,氯吡格雷,中危人群：肠溶阿斯匹林,and,氯吡格雷,or,贝前列素,高危人群：华发林，必要时联合爱脉朗,Thank You!,