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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,心血管常见疾病诊断与处理,心血管常见疾病诊断与处理,1,常见急症诊断与处理,急性心力衰竭,急性冠状动脉缺血综合征,心源性休克,常见急症诊断与处理急性心力衰竭,2,急性心力衰竭,概 念,急性心力衰竭,(,acute heart failure),是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和(或)心室负荷突然增加,导致心排血量急剧下降,体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。,急性心力衰竭,3,一、病因和发病机制:,1急性弥漫性心肌损害,2急性压力负荷过重,3急性容量负荷过重,4急性心室舒张受限,急性心力衰竭,一、病因和发病机制:急性心力衰竭,4,急性心力衰竭,二、临床表现,1急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。,由于,肺毛细血管压急骤升高,如超过血浆胶体渗透压,,血浆渗入肺间质和肺泡,影响气体交换。病人突然,出现严重呼吸困难,呼吸浅快,每分钟可达30,40次,端坐喘息,频繁咳嗽,咯出大量白色或粉红,色泡沫样痰,严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。,病人常极度烦躁不安,大汗淋漓,面色灰白,皮肤,湿冷,严重者可因脑缺氧而致神志模糊。,急性心力衰竭,5,急性心力衰,2.听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音,心率增快,肺动脉区第二心音亢进,心尖部第一心音低钝,可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。部分早期病人,病程在肺间质水肿阶段,肺部可无湿罗音,亦不咳泡沫样痰。,三、辅助检查,1,X,线检查2心电图3超声心动图,4血流动力学监测 5动脉血气分析,急性心力衰,6,心源性,非心源性,病史,有基础心脏病,常无基础心脏病史,末梢,血运,不良(四肢冷),末梢灌注过多(四肢温暖),颈静脉充盈,常怒张,无,周围动脉搏动,弱,有力,宏大,爆裂音,有(湿性),常无(如有为干性),心电图表现,缺血梗死或心律失常,正常或窦性心动过速,胸部,X,线,沿肺门分布,外周分布,肺毛细血管楔嵌压,18,mmHg,18,mmHg,水肿液蛋白/血清蛋白,0.5,0.5,非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别,心源性非心源性病史有基础心脏病常无基础心脏病史末梢血运不良(,7,急性心力衰竭,急救措施,(1)体位:,病人取坐位或半卧位,双腿下垂,以增加肺容量和肺活量,减少静脉回心血量。,(2)吸氧和消除气道泡沫:,立即高流量鼻管给氧,对病情严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧,使肺泡内压增加,一方面可以使气体交换加强,另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。,急性心力衰竭急救措施,8,急性心力衰竭,(3)吗啡,(4)快速利尿:,呋塞米(,Furosemide),通过扩张静脉和快速利尿作用减少循环血量,减轻心脏前负荷,有利于肺水肿缓解。常用2040,mg,静脉注射,如30,min,内未见利尿效果,则可增大剂量重复一次。,(5)血管扩张剂,扩张静脉使回心血量减少,前负荷减轻,肺毛细血管楔嵌压下降,肺淤血减轻;扩张外周小动脉,则后负荷下降,心排血量增加,心功能改善,脏器灌注增加。急性肺水肿时,外周小动脉收缩,心排血量严重降低,因此对无低血压者,宜给予血管扩张剂。,急性心力衰竭(3)吗啡,9,急性心力衰竭,血管扩张剂选择原则,:,若以肺充血、肺水肿为主,而无明显周围灌注不足,宜选用静脉扩张剂;如心排血量降低,有明显周围灌注不足,而肺充血不严重者,宜用动脉扩张剂;若两者兼有,宜选用动、静脉扩张剂。,应用血管扩张剂时,应进行血流动力学监测。常用药物有,硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明,等。,急性心力衰竭血管扩张剂选择原则:若以肺充血、肺水肿为主,而无,10,急性心力衰竭,硝酸甘油(,Nitroglycerin),:,主要扩张静脉,减轻心脏前负荷,剂量较大时还有扩张小动脉,降低心脏后负荷作用。,硝普钠(,Sodium Nitroprusside),:,直接作用于血管平滑肌,均衡扩张小动脉和静脉,作用强、起效快、持续时间短.,酚妥拉明(,Phentolamine):,a,受体阻滞剂,主要扩张小动脉,也扩张静脉,适用于肺水肿伴外周阻力增高的病人。,急性心力衰竭硝酸甘油(Nitroglycerin):主要,11,急性心力衰竭,(7),洋地黄制剂,:急性左心衰竭时宜选用快作用洋地黄制剂,特别是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心房扑动等诱发,或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者。常用毛花甙,C(LanatosideC)0.4mg,稀释后静脉注射,必要时24,h,后可重复一次。,急性左心衰竭合并低血压时,也可选用,多巴胺,或,多巴酚丁胺,静脉滴注,多巴酚丁胺可与多巴胺合用,也可单独应用,急性心力衰竭(7)洋地黄制剂 :急性左心衰竭时宜选用快作用,12,急性心力衰竭,(8)氨茶碱,:为磷酸二酯酶抑制剂,通过其明显的,支气管扩张作用,以及温和的外周血管扩张、利尿和正性肌力作用,,改善呼吸困难。常用量250,mg,以葡萄糖液稀释后缓慢(1015,min),静脉注射,必要46,h,后可重复一次。由于其治疗安全窗较窄,并可引起低血压,诱发心律失常等不良反应,故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。,急性心力衰竭(8)氨茶碱 :为磷酸二酯酶抑制剂,通过其明显,13,急性心力衰竭,糖皮质激素:,由于能解除支气管痉挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用,对急性肺水肿有一定治疗价值。常用,地塞米松,510,mg,或,氢化考的松,100200,mg,或,甲基强的松龙,80160,mg,静脉注射或加入 5葡萄糖液内静脉滴注。,急性心力衰竭糖皮质激素:由于能解除支气管痉挛、降低毛细血管通,14,心肌缺血,T,波改变,T,波低平或双向,双侧心内膜下心肌缺血,心内膜和心外膜下心肌同时缺血,ST,段移位,心内膜下心肌缺血,ST,段下移0.05,mv,心外膜下心肌缺血,ST,段抬高,0.1-0.3,mv,心肌缺血T波改变T波低平或双向,15,心肌缺血,缺血型,ST,段的形态,水平型 下斜型 低垂型,心肌缺血水平型 下斜型 低垂型,16,心肌梗死,心肌梗塞的定位诊断,、,avL,导联,高侧壁,、,aVF,导联-下壁,V1、V2、V3,导联-前壁、前间壁,V1-V6,导联-广泛前壁,V7-V9,导联,后壁,V3R,、,V4R,、,V5R-,-,右室,V5-V6,导联,-,侧壁,心肌梗死心肌梗塞的定位诊断,17,心肌梗死,心肌梗死,18,心肌梗死,前壁心梗,心肌梗死前壁心梗,19,急性冠状动脉缺血综合征,急性冠状动脉缺血综合征,(,Acute Coronary Syndrome,ACS),是冠心病心肌缺血急性发作过程中的一个类型,冠状动脉粥样硬化是其病理基础,发病原因是心肌急性缺氧,是心肌氧的供需不平衡,大多是由慢性稳定性心绞痛病情演变或恶化而来。,急性冠状动脉缺血综合征急性冠状动脉缺血综合征(Acute,20,急性冠状动脉缺血综合征,(1)第一类:,包括,不稳定心绞痛,及,非,ST,段抬高的心肌梗死,。,ST,段不抬高心肌梗死的发病率高于,ST,段抬高心肌梗死,前者发病率为75,后者发病率为25。非,ST,段抬高心肌梗死的血栓是以血小板为主,又称白色血栓,血管腔未完全闭塞。,(,2)第二类:,为,ST,段抬高心肌梗死。其血栓是以纤维蛋白为主,又称红色血栓,血管腔完全闭塞。,急性冠状动脉缺血综合征,21,急性冠状动脉缺血综合征,ACS,低危,发作时,ST,段抬高1,mm,,胸痛20分钟,,TnI,及,TnT,正常。,ACS,中危,发作时,ST,段抬高1,mm,,胸痛1,mm,,胸痛20分钟,,TnI,及,TnT,明显升高。,急性冠状动脉缺血综合征ACS低危发作时ST段抬高100次/,min,,细或不能触及,四肢湿冷,粘膜苍白,尿量30,ml/h,或无尿,收缩压80,mmHg,有发生休克的原因,脉压20,mmHg,原有高血压者收缩压较原有水平下降30%,凡符合1,以及2、3、4中二项和5、6、7中一项者,即可诊断成立,心源性休克意识异常,26,心源性休克,镇痛,纠正低氧血症,维持血压,纠治心律失常,补充血容量,纠正酸碱平衡和电介质紊乱,预防肾功能衰竭,再灌注治疗,心源性休克镇痛,27,1.,患者死亡的可能性有多大?,2.,是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预治疗?,3.,最可能的病因是什么?,4.,除了这个原因,还有没有别的可能?,5.,哪些辅助检查是必需的?,6.,见到患者后,患者病情发生了什么变化?,7.,往哪里分流作进一步的诊治?,8.,患者和家属理解和同意我们的做法吗,?,急诊医师可以以下过程进行思维:,1.患者死亡的可能性有多大?急诊医师可以以下过程进行思维:,28,具备胆识和勇气,/Be brave and courageous,具备胆识和勇气/Be brave and courageou,29,保持高度的自信心,Keep self-confidence,保持高度的自信心,30,要能处乱不惊,Dont be frightened by terrors,要能处乱不惊,31,谢 谢!,(,Thanks a lot!),谢 谢!,32,
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