第24章抗心律失常药课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第24章 抗心律失常药,Chapter 24,Antiarrythmic Drugs,11/17/2024,第24章 抗心律失常药Chapter 24 10/4/2,1,心律失常分类,缓慢型:常采用atropine及isoprenaline治疗。,快速型:包括房性期前收缩、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性期前收缩、室性心动过速及心室颤动等，主要用本章所述及的药物治疗,11/17/2024,心律失常分类 缓慢型:常采用atropine及isopre,2,心律失常的电生理学基础,一、正常心肌电生理和有效不应期,11/17/2024,心律失常的电生理学基础 一、正常心肌电生理和有效不应期,3,心脏工作肌和传导系统细胞呈快反应电活动，其除极主要由Na,+,内流所造成。,窦房结、房室结细胞的膜电位负值较小，0相除极幅度和速度低，传导缓慢，呈慢反应电活动，除极由Ca,2+,内流所造成。,另外，在某病理情况下（如心肌缺血、缺氧、药物中毒等），膜电位减小（负值减小），可使快反应细胞表现出慢反应电活动。,快、慢反应电活动:,11/17/2024,心脏工作肌和传导系统细胞呈快反应电活动，其除极主要由Na+,4,二、心律失常发生机制,冲动形成障碍,1.异位节律点自律性增高,2.后除极和触发自律性（after depolarization and triggered automaticity）,见图,Fig.24-2 The formation of early after polarization,delayed after depolarization and trigged automaticity.,。,11/17/2024,二、心律失常发生机制 冲动形成障碍 10/4/2023,5,早后去极,11/17/2024,早后去极10/4/2023,6,早后去极,11/17/2024,早后去极10/4/2023,7,迟后去极,11/17/2024,迟后去极10/4/2023,8,冲动传导障碍,传导障碍包括传导减慢、传导阻滞，如房室结传导或房室束支传导阻滞。,另一种常见的传导异常是折返（reentry）形成。,11/17/2024,冲动传导障碍 传导障碍包括传导减慢、传导阻滞，如房室结,9,促成折返的形成因素：心肌组织在解剖上存在环形传导通路；在环形通路的某一点上形成单向传导阻滞，使该方向的传导中止，但在另一个方向上，冲动仍能继续传导；回路传导的时间足够长，逆行的冲动不会进入单向阻滞区的不应期；邻近心肌组织ERP长短不一。,11/17/2024,促成折返的形成因素：心肌组织在解剖上存在环形传导通路；在,10,促成折返的形成因素：心肌组织在解剖上存在环形传导通路；在环形通路的某一点上形成单向传导阻滞，使该方向的传导中止，但在另一个方向上，冲动仍能继续传导；回路传导的时间足够长，逆行的冲动不会进入单向阻滞区的不应期；邻近心肌组织ERP长短不一。,11/17/2024,促成折返的形成因素：心肌组织在解剖上存在环形传导通路；在,11,药物对 reentry 的作用方式：,减慢传导，使单向阻滞变为双向阻滞。,加速传导，也能通过打通单向阻滞而取消折返，但以这种作用机制发挥抗心律失常效应的药物较为少见,。,11/17/2024,药物对 reentry 的作用方式：减慢传导，使单向阻滞变,12,抗心律失常药物的分类,I,类钠通道阻滞药,Sodium channel blocker,I,A,奎尼丁quinidine,I,B,利多卡因lidocaine,I,C,普罗帕酮propafenone,11/17/2024,抗心律失常药物的分类I类钠通道阻滞药 10/4/2023,13,II,类,受体阻断药,普萘洛尔,propranolol,III,类延长APD药,胺碘酮,amiodarone,IV,类钙拮抗剂,维拉帕米,verepamil,11/17/2024,II类受体阻断药普萘洛尔10/4/2023,14,I,A,类 钠通道阻滞药Sodium channel blocking drugs,阻滞开放态的钠通道，对钠通道的阻滞作用强度介于I,B,和I,C,类之间，能适度阻滞心肌细胞膜钠通道，减慢传导；降低心肌细胞膜对K,+,、Ca,2+,的通透性，延长APD和ERP。它们在心肌的作用部位广泛。,11/17/2024,IA类 钠通道阻滞药Sodium channel blo,15,奎尼丁 quinidine,【药理作用与作用机制】,1.降低自律性 抑制4相Na,+,和Ca,2+,内流，而降低心房肌、心室肌、浦肯野纤维和窦房结的自律性。但其具有抗胆碱作用，增强窦房结的自律性，使两种作用抵消。,2.减慢传导 降低0相上升速率。但其抗胆碱作用可 加快房室结的传导，治疗心房纤颤和心房扑动时，常先用强心苷类药物，防止室率过快。,11/17/2024,奎尼丁 quinidine【药理作用与作用机制】10/4/,16,3.延长ERP 抑制 3相K,+,的外流，延长APD和ERP。其延长APD和ERP的作用在心电图显示Q-T间期延长。,此外，该药还可减少Ca,2+,内流，具有负性肌力作用。,11/17/2024,3.延长ERP 抑制 3相K+的外流，延长APD和ER,17,Quinidine,对心室肌细胞APD，ERP,和 ECG 的影响,：,给药前,：,给药后,11/17/2024,Quinidine 对心室肌细胞APD，ERP：给药前：给药,18,【临床应用】,广谱抗心律失常药，可治疗各种快速型心律,失常,是重要的转复心律的药物。,虽然目前对房颤和房扑的治疗多采用电转律,法，但quinidine仍有应用价值，此外也可用于防,止电转律后的复发。,11/17/2024,【临床应用】10/4/2023,19,【不良反应】,金鸡纳反应。,心血管方面包括低血压、心力衰竭、室内传导阻滞。,严重者（约1%5%）可发生quinidine晕厥，是尖端扭转型心律失常（torsades de pointes，Tdp）的结果，甚至转变为心室纤颤而致命。,11/17/2024,【不良反应】10/4/2023,20,其他IA,类药物,普鲁卡因胺 procainamide,丙吡胺disopyramide,1.,对心脏的直、间接作用与奎尼丁相似但弱。,2.广谱（对心肌梗死后心律失常效果好）。,11/17/2024,其他IA类药物10/4/2023,21,I,B,类,钠通道阻滞药,在0相除极时结合于开放状态的钠通道。,I,B,类与钠通道的亲和力最小，轻度阻滞心肌细胞膜钠通道。,能降低自律性，对传导的影响比较复杂。此外，该类药促进K,+,外流，缩短APD，相对延长ERP。,主要作用于心室肌和希-浦肯野纤维系统。,11/17/2024,IB类钠通道阻滞药 在0相除极时结合于开放状态的钠通道。,22,【药理作用】,降低自律性 减慢4相除极速率，降低自律性,。,改善传导性 在心肌缺血时,，,抑制0相Na,+,内流而减慢传导。对低血钾或心肌组织牵张而部分去极,，则,促进3相K,+,外流而引起超极化，加速传导。,缩短APD和相对延长ERP 促K,+,外流而缩短APD和ERP，且缩短APD更为显著，故相对延长ERP，有利于消除折返而抗心律失常。,利多卡因 lidocaine,11/17/2024,【药理作用】利多卡因 lidocaine10/4/2,23,：给药前,：给药后,Lidocaine,对心室肌细胞APD 和ERP及心电图的影响,11/17/2024,：给药前：给药后Lidocaine 对心室肌细胞APD 和,24,【临床应用】,各种室性心律失常疗效显著。对急性心肌梗死患者的室性,心律失常,可作为首选药。对其他各种器质性心脏病、强心苷、外科手术等所引起的室性心律失常亦可使用。特别适用于危急病例的急救。,11/17/2024,【临床应用】各种室性心律失常疗效显著。对急性心肌梗死患,25,本药是钠通道阻滞药之中毒性,最,小的药物。,神经系统症状如头昏、兴奋、嗜睡、语言与吞咽障碍，严重者可有短暂视力模糊、肌肉抽搐、呼吸抑制。,剂量过大可出现心率减慢、窦性停搏、房室传导阻滞、血压下降。超量可致惊厥、心脏骤停。,【不良反应】,11/17/2024,本药是钠通道阻滞药之中毒性最小的药物。【不良反应】,26,其他I,B,类(iv&口服),苯妥英钠 Phenytoin sodium,能与强心苷竞争Na,+,/K,+,-ATP酶，,并,改善强心苷中毒引起的房室传导阻滞是其特点。,美西律和妥卡尼 Mexi1etine and Tocainide,11/17/2024,其他IB类(iv&口服)苯妥英钠 Phenytoi,27,I,C,类,与钠通道的亲和力强于,I,A,和,I,B,类，重度阻滞心肌细胞膜钠通道，抑制,4,相,Na,+,内流，降低自律性。显著,0,相上升速率和幅度，对传导的抑制作用最为明显。而对复极过程影响小。,本类药安全范围窄，有较明显的致心律失常作用，增高病死率，应予注意。,11/17/2024,IC类 与钠通道的亲和力强于IA和IB类，重度阻滞心肌,28,普罗帕酮 Propafenone,【药理作用】,Propafenone又称心律平，阻断钠通道的强度也阻断钾通道。能降低浦肯野纤维及心室肌的自律性，延长APD和ERP，明显减慢传导速度。,此外，该药化学结构类似于普萘洛尔，具有弱的,受体阻断作用，并能阻滞L-型钙通道，具有轻度负性肌力作用。,11/17/2024,普罗帕酮 Propafenone【药理作用】10/4/,29,抗心律失常作用谱类似于quinidine，适用于室上性及室性期前收缩、心动过速及预激综合征伴发心动过速或心房纤颤者。,【临床应用】,11/17/2024,抗心律失常作用谱类似于quinidine，适用于室,30,类药,受体阻断药,主要通过阻断,受体而对发挥影响，有些药物尚有膜稳定作用，可以延长心肌的动作电位。,它们具有抗心肌缺血等作用，可改善心肌病变，防止严重心律失常及猝死，降低心肌梗死恢复期病人的死亡率是其特点。,11/17/2024,类药 受体阻断药 主要通过阻断受体而对发挥影,31,普萘洛尔 Proprano1o1,【药理作用】,降低自律性 抑制窦房结、心房、浦氏纤维自律性，在运动及情绪激动时尤为明显，也能降低儿茶酚胺所致的迟后去极而防止触发自律性；,减慢传导 血药浓度超过100 ngml时，由于膜稳定作用，可降低0相上升速率，明显减慢房室结及浦氏纤维的传导；,对APD和ERP的影响 治疗量缩短APD和EPR，高浓度时则使之延长。对房室结ERP有明显的延长作用。,11/17/2024,普萘洛尔 Proprano1o1【药理作用】10/4/2,32,主要用于室上性心律失常。,对窦性心动过速，尤其与交感神经过度兴奋有关的效果较好。,对折返性室上性心动过速，部分患者有效。,对心房纤颤、心房扑动，多数仅减慢其心室率。,对由运动和情绪激动、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等所诱发的室性心律失常亦有效。,可用于预激综合征及Q-T延长综合征引起的心律失常。,【临床应用】,11/17/2024,主要用于室上性心律失常。【临床应用】10/4/2023,33,类药 延长动作电位时程药,本类药物的共同特点是明显延长APD和ERP，其中部分原因是由于它们能够阻断与复极化过程有关的钾通道，抑制K,+,外流，或增加内向电流如Na,+,和Ca,2+,内流。,延长EPR可以取消折返，抑制异常冲动，但可能导致心电图Q-T间期延长，引起尖端扭转型室性心律失常。,11/17/2024,类药 延长动作电位时程药 本类药物的共同特点是明显延,34,胺碘酮 Amiodarone,【药理作用】,其部分抗心律失常作用和毒性与其同甲状腺素受体相互作用有关。,阻滞钾通道（如I,kr,等），明显延长APD及ERP。,阻滞钠通道,和,钙