wAMD治疗应答不好时的应对策略课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,wAMD,治疗,应,答,不好时,的应对策,略,wAMD治疗应答不好时的应对策略,wAMD,治疗的现状,抗,VEGF药,应用所有类型,CNV一线治疗,挽救和减少了失明风险,患者对治疗反应不同,:疗效 时间段,部分患者对药物无反应或疗效减弱,对治疗效果描述,定义和标准未统一,wAMD治疗的现状,AMD治疗应答,英,国专家共识,WM Amoaku,et al.Eye(2015)29,721-731.,英国,16位视网膜专家对AMD疗效反应进行了定义,AMD治疗应答英国专家共识WM Amoa,应答,形态学应答,视功能应答,应答良好,Good,无,SRF,，,IRF,，,IRC,或,CRT,较基线值减少,75%,相比于基线，视力提高,5,个字母,(,基线视力,70,个,ETDR,字母的患眼可能会表现天花板效应,),。如果基线视力,70,个字母，应多注意形态学变化,部分应答,Partial,CRT,较基线值减少,25%75%,，伴,/,或不伴,SRF,，,IRF,，,IRC,持续存在，和,/,或出现新,IRC,，,IRF,和,SRF,视力较基线提高,15,个字母,应答不佳,Poor,CRT,较基线值减少,025%,，伴,/,或不伴,SRF,，,IRF,，,IRC,持续存在，和,/,或出现新,IRC,，,IRF,和,SRF,视力下降,04,个字母,无应答,Non-response,同基线相比,CRT,，,SRF,，,IRF,没有改善或增加，伴,/,或不伴,PED,起始,3,次连续治疗后,1,个月，视力较基线下降,5,个字母,wAMD 治疗应答判断标准,WM Amoaku,et al.Eye(2015)29,721-731.,无应答,Non-,Response,同基线相比,CRT,，,SRF,，,IRF,没有改善或增加，伴,/,或不伴,PED,起始,3,次连续治疗后,1,个月，视力较基线,下降,5,个字母,*,SRF:,视网膜下积液，,IRF:,视网膜间积液，,IRC:,视网膜间囊肿，,CRT:,中央视网膜厚度,形态学,应答和视功能应答有可能不,一致,应答可分为：形态学应答、视功能应答,应答形态学应答视功能应答应答良好无SRF，IRF，IRC或C,wAMD,治疗应答判断标准,对治疗的应答可发生在不同的治疗时期,：,初,始应答（,Primary Response,）起,始,3,针后时,判,断,延迟应答,(delay Response,late Response,):,第,4个月后时判断,疗效,：初始,+,延迟 视力,+,形态,应答不好,：无应答、应答不佳,wAMD 治疗应答判断标准对治疗的应答可发生在,视力增加,0,个字母,wAMD 治疗应答判断标准,WM Amoaku,et al.Eye(2015)29,721-731.,延迟应答（,late response,）：,初始应答阶段（,Primary Response,）,视力无获益，但在,4-12,个月间（,Secondary Response,）视力获益,第四个月,视力增加,0,个字母,第,12,个月,基 线,Primary Response,Secondary Response,与既往标准有所不同,(15个字母),延迟应答定义,视力增加0个字母 wAMD 治疗应答判,Extend II clinical trial report,Novartis data on file,.,wAMD治疗应答实际状况,改善,5,个字母,改善,10,个字母,改善,15,个字母,74.6,%,(85/114),48.2,%,(55/114),28.1,%,(32/114),应答,标准的改变和细化，更符合临床实际,:,EXTEND II,研究,是对中国患,者,wAMD,的,III,期、公开标签研究,，时间,12,个月，纳入,114,例,4,个月时，,86.8%,（,99/114,）的患者,BCVA,获得维持或改善,（,0,个字母,）,-应答良好,部分应答,应答,良好,Extend II clinical trial repo,疗效标准的改变和细化，更符合临床实际,:,我们一组,46,眼AMD治疗随诊五年,与初始视力相比：平均提高,1,.,7,字母,提高1,5,字母以上,5,眼 (,10.9,%),提高,6,-14,字母,8,眼 (,17.4,%),-,良好应答,提高,1-5,字母,14,眼,(30.4%)-,部分应答,下降,0,-4,字母,9,眼 (,19.6,%),下降,5,字母以上,10,眼(,21.,7,%),wAMD治疗应答实际状况,疗效标准的改变和细化，更符合临床实际:wAMD治疗应答实际状,WM Amoaku,et al.Eye(2015)29,721-731.,影响,wAMD治疗,应答的,因素,应答不佳,/,无应答可能,与很多因素,有关,非,临床,因素,临床因素,诊断有误,剂量,不足，治疗间隔,长,开始,治疗时疾病进展快速或病程过,长,瘢痕,CNV,类型,遗,传,基因,潜在,的快速抗药反,应,药物抗体产生,细,胞机,理等,吸烟,未,及时就诊,随访,不,规律,治,疗拖,延,其它药物服用等,可改善,/,不可改变的影响因素,WM Amoaku,et al.Eye(2015)2,影,响,wAMD治疗,应答的因素,Mitchell P,et al.Br J Ophthalmol.2010 Jan;94(1):2-13.,Brown,DM,et al.N Engl J Med 2006;355:1432-44.,Schmidt-Erfurth U,et al.Ophthalmology 2011;118:8319.,The CATT Research Group.N Engl J Med.2011 May 19;364(20):1897-908.,Regillo et al.Am J Ophthalmol 2008;145:239-248,.,起始,3,针治疗是探讨治疗应答的前提和基础,起,始,3,针治疗是,1,年视力获益的主要来源,影响wAMD治疗应答的因素Mitch,影,响,wAMD治疗,应答的因,素,Stoller GL,et al.,JAMA Ophthalmol.2016 Mar 24.doi:10.1001/jamaophthalmol.2016.0379,.,起始,3,针治疗是探讨治疗应答的前提和基础,起,始,3,针治疗,是,2,年,视力获益的主要来源,HARBOR,研究,：,1097,例,wAMD,患者随机接受雷珠单抗,0.5,或,2.0mg,的每月治疗或按需治疗,236,例早期应答的患者随访至,24,个月,（早期,应答：治疗第,3,个月,BCVA,增加,15,个,字母）,83%,早期应答的患者治疗,2,年仍维持视力改善,影响wAMD治疗应答的因素Stolle,治疗,应,答不好时的应对策略,视力、形态都属于无应答或应答不佳时,：,寻找可能的原因,联合,换药,加量,治疗应答不好时的应对策略视力、形态都属于无应答或,治疗,应答不好时的应对策略,视力、形态都属于无应答或应答不佳时：,完善,影,像学检,查,诊,断是,否正确,对,于抗,VEGF,治,疗不敏感的,wAMD,PCV,检出率高,PCV：联合PDT(部分需联合),治疗应答不好时的应对策略视力、形态都属于无应答,男性，,55岁，右AMD一年 四次Lucentis,视力，形态均,无变化,视力：,0.01,四次,Lucentis,男性，55岁，右AMD一年 四次Lucentis 视力，形,PDT,联合,二次,Lucentis,后四,个月,视,力，形,态改变,视力,0.01 0,个,/1,米,0.08 18,个,/1,米,PDT联合视力 0.01 0个/1米,男，,54,岁，左眼视力不好十余年，右眼下降半,年,右,眼,3,次,抗,VEGF,药,视力，形态均,无变化,vitelliform,(成人Best),停止治疗,男，54岁，左眼视力不好十余年，右眼下降半年 vitel,治疗,应,答不好时的应对策略,视力、形态都属于无应答或应答不佳时：,病灶活动性的判断,:,-,有,无纤维,化,-,持续视网,膜下液,，,缺乏,其它活动性表现,-未变化PED-,无扩大、增高,活,动,性,病灶,表现,-FFA渗漏、病灶扩大、新的视网膜出血、OCT呈示加,重的视网膜水肿、视力下降)，,治疗应答不好时的应对策略视力、形态都属于无应答或应答,病灶萎缩、退行性变水肿,变性性视网膜囊样水肿,注射后囊样水肿暂时吸收，视力未变，,囊样水肿很快复发,病灶萎缩、退行性变水肿 变性性视网膜囊样水肿注射后囊样水肿暂,中心凹区病灶纤维化,3,次注射后纤维化病灶周边出血吸收，视力,0.05,未变,病灶纤维化：治疗视力无提高,中心凹区病灶纤维化3次注射后纤维化病灶周边出血吸收，视力,治疗,应,答不好时的应对策略,视力、形态都属于无应答或应答不佳时：,有否治,疗不足,：,-,三次连续注射,-,间隔时间,-常规剂量不足，,治疗,间隔时间1个月过长,术前 术后,1,天 术后,4,天 术后,8,天 术后,30,天,治疗应答不好时的应对策略视力、形态都属于无应答或,治疗,应,答不好时的应对策略,视,力、,形,态有,一方,面,或,都,显示部分,应,答：,完善,影像学检,查,明确诊断,建议继续注射至,5,次：部分患者存在,延迟应答,现象,-,活,动性病,灶,-,治,疗中形态或视力无恶,化,换药,加量,治疗应答不好时的应对策略视力、形态有一方面或都显示部,wAMD治疗中的延迟应答,MARINA,、,ANCHOR 2,年结果,：,起,始视,力下,降患者中，超过,1/3,的患者应答延迟,Adrian H C Koh,ESASO Asia Course in Medical&Surgical Retina.17-20 August 2014,Shanghai,PRC,8%,23%,8%,27%,第,4,个月时视力下降,0-14,个字母患者,2,年视力结果,wAMD治疗中的延迟应答MARINA、ANC,wAMD治疗中的延迟应答,Ying GS,，,et al.,Ophthalmology.2015,Dec;122(12):2523-31,27%,1,7%,CATT 2,年结果：起,始,3,个月时视力下降,5,个字母患者,下,降患者中,，,27,%,患者应答延迟,wAMD治疗中的延迟应答Ying,wAMD治疗中的延迟应答,Stoller,GL,et al.,JAMA,Ophthalmol.2016 Mar 24.doi:10.1001/jamaophthalmol.2016.0379.,早期应答：治疗第,3,个月,BCVA,增加,15,个字母,；,延迟应答：治疗第,3,个月未达到,BCVA,增加,15,个,字母，但,12,个月时达到,25.2%,（,n=1057,）,（,n=988,）,HARBOR,研究,：多中心、随机、双盲,1097,例,wAMD,患者随机接受雷珠单抗,0.5,或,2.0mg,的每月治疗或按需治疗，,随访,24,个月,亚组分析早期应答,.,延,迟应答,13.7%,wAMD治疗中的延迟应答Stoll,治疗,应答不好时的应对策略,换,药,:,初始治疗不应答,(,无,应,答,应,答不佳,),部分应答，连续,4,-6次后未达到良好效果,治疗有效，后频繁复发，不能达到稳定,反复治疗后,应答下降,(,积液消退程度下降,/维持时间缩短,）,顽固性,PED,抗体类与融合蛋白类互换,-lucentis,avastin eylea,朗沐,同类间互换,文献中报道有效：,0-70(30-40),标准(形态、视力),治疗应答不好时的应对策略换药:,wAMD,治疗,应答不好时的应对策,略,治疗几次后换药？,换药的原因？,换药文献分析,