神经病学教学课件帕金森病中文 1

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,帕 金 森 病,(Parkinsons disease),内,一,科,李燕兰 2015年01月23,帕 金 森 病(Parkinsons disease),帕金森病的概念,帕金森病(Parkinsons disease,PD)又名震颤麻痹。,本病由,James,Parkinson先描述。,帕金森病的概念帕金森病(Parkinsons diseas,帕金森病的临床特点,主要表现：,静止性震颤,运动迟缓,肌强直,姿势步态异常,帕金森病的临床特点主要表现：,流行病学,PD,在60岁以上人群中患病率为1000/10万,(,1,700,/10万,),，并随年龄增长而增高，两性分布差异不大,是一种常见的中老年人神经系统变性疾病,流行病学PD在60岁以上人群中患病率为1000/10万,病因及发病机制,本病病因迄今未明-原发性PD(idiopathic Parkinsons disease)。,发病机制十分复杂，可能与下列因素有关：,病因及发病机制 本病病因迄今未明-原发性PD(idio,病因及发病机制,1年龄老化,老年人发病者仅是少数，因此，只是PD,发病的促发因素。,病因及发病机制1年龄老化,病因及发病机制,2环境因素,环境中与MPTP,(4氢吡啶-神经毒素),分子结构类似的工农业毒素可能是PD病因之一,病因及发病机制2环境因素,病因及发病机制,3,遗传因素,PD在一些家族中呈聚集现象,病因及发病机制3遗传因素,病理,主要病理改变是含色素的黑质致密部DA能神经元变性、缺失,出现症状时DA能神经元常丢失50%以上，症状明显时神经元丢失严重，残留者变性，黑色素减少,病理主要病理改变是含色素的黑质致密部DA能神经元变性、缺失,病理特点,总之，典型病理特点是：,进行性黑质和蓝斑核含黑色素多巴胺神经元大量丧失(50%70%),路易(Lewy)小体有,a,-,突触核蛋白沉积,病理特点 总之，典型病理特点是：,病理生理基础,黑质-纹状体多巴胺系统功能紊乱，多巴胺含量显著减少(80%99%),该生化异常与临床症状严重程度成正比,病理生理基础黑质-纹状体多巴胺系统功能紊乱，多巴胺含量显著减,生化病理,脑内存在多条DA递质通路，最重要为黑质-纹状体通路,左旋酪氨酸,TH,L-DOPA,DDC,DA,该通路DA神经元在黑质致密部，正常时自血流摄入左旋酪氨酸，经细胞内酪氨酸羟化酶(TH)转化为左旋多巴(L-DOPA),再经过多巴脱羧酶(DDC)转化为DA,DA通过黑质-纹状体束作用于壳核和尾状核细胞,生化病理脑内存在多条DA递质通路，最重要为黑质-纹状体通路,神经病学教学课件帕金森病中文 1,临床表现-一般特点,多在60岁后发病，偶有20多岁发病者,起病,隐匿,，缓慢进展，逐渐加剧,临床表现-一般特点多在60岁后发病，偶有20多岁发病者,临床表现-一般特点,症状常自一侧上肢开始-波及同侧下肢-对侧上肢及下肢，呈“N”字型进展(65%70%),25%30%病例自一侧下肢开始，两侧下肢同时开始者极少见,临床表现-一般特点症状常自一侧上肢开始-波及同侧下肢,主要临床表现,主要症状,静止性震颤,肌强直,运动迟缓,姿势步态异常,初发症状：震颤最多(60%70%)，步行障碍(12%)、肌强直(10%)、运动迟缓(10%),主要临床表现主要症状,临床表现-1静止性震颤,(static tremor),拇指与食指“搓丸样”(pill-rolling)动作，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失,常为首发症状(60%70%)，一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累,临床表现-1静止性震颤(static tremor)拇,临床表现-1静止性震颤,(static tremor),少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤,部分患者可合并,姿势性震颤,临床表现-1静止性震颤(static tremor)少,临床表现-2肌强直,(rigidity),肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管(,铅管样强直,),若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮(齿轮样强直)，是肌强直与静止性震颤叠加所致,临床表现-2肌强直(rigidity)肌强直表现屈肌与,临床表现-2肌强直,(rigidity),肌强直须与锥体束受损肌张力增高(spasticity)区别,被动运动关节开始阻力明显，随后迅速减弱(,折刀样强直,)，常伴腱反射亢进和病理征,后者视部位不同只累及部分肌群(屈肌或伸肌),临床表现-2肌强直(rigidity)肌强直须与锥体束,临床表现-3运动迟缓(bradykinesia),因肌张力增高、姿势反射障碍，使起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓,临床表现-3运动迟缓(bradykinesia)因肌,临床表现-3运动迟缓(bradykinesia),表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，呈面具脸(masked face)，,流涎,临床表现-3运动迟缓(bradykinesia)表情肌,临床表现-3运动迟缓(bradykinesia),手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难，,僵住,做序列性动作困难，不能同时做多个动作,随意动作减少，始动困难,临床表现-3运动迟缓(bradykinesia)手指精,临床表现-3运动迟缓(bradykinesia),小写症(micrographia),临床表现-3运动迟缓(bradykinesia)小写症,临床表现-4,姿势步态异常,站-屈曲体姿,行-步态异常,转弯-平衡障碍,早期下肢拖曳；之后小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失,临床表现-4姿势步态异常 站-屈曲体姿,临床表现-4,姿势步态异常,转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头部一起转动,晚期自坐位、卧位起立困难，小步前冲(,慌张步态,festination,),临床表现-4姿势步态异常转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯,辅助检查,血、CSF常规无异常，CT、MRI无特征所见,高效液相色谱(HPLC)检测CSF降低,DNA印迹技术(southern blot)、DNA序列分析在家族性PD可发现基因突变,辅助检查血、CSF常规无异常，CT、MRI无特征所见,帕金森病临床诊断标准,存在下列至少2个主征：,静止性震颤,运动迟缓,齿轮样肌强直,姿势反射障碍,但至少包括前2项其中之一,帕金森病临床诊断标准 存在下列至少2个主征：,帕金森病临床诊断标准,无引起继发性帕金森病,(Pakinsonism),的病因，如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等,症状不对称，左旋多巴治疗有效,帕金森病临床诊断标准无引起继发性帕金森病(Pakinsoni,鉴别诊断-1.特发性震颤,特征是姿势性或运动性震颤,发病年龄早,无肌强直和运动迟缓,1/3患者有家族史,鉴别诊断-1.特发性震颤特征是姿势性或运动性震颤,鉴别诊断,-,2.,其他神经变性病伴帕金森征,(,2,)舞蹈病,主要症状为舞蹈-手足徐动样不自主运动,家族史(常显遗传)、痴呆及精神症状可帮助鉴别,遗传学检查可以确诊,鉴别诊断-2.其他神经变性病伴帕金森征(2)舞蹈病,鉴别诊断,-,2.,其他神经变性病伴帕金森征,(,3,)多系统萎缩(MSA),主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统,表现锥体外系、锥体系、小脑和自主神经症状,根据主要症状分为：,纹状体黑质变性(SND),Shy-Drager综合征(SDS),橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA),鉴别诊断-2.其他神经变性病伴帕金森征(3)多系统萎,治疗目的,缓解症状和生活残疾,避免、推迟或减轻药物治疗并发症/不良反应,神经保护性治疗，减缓或阻断神经变性过程,治疗目的缓解症状和生活残疾,药物治疗,PD仍以药物治疗为主,疾病早期无须特殊治疗，鼓励患者多主动运动,若疾病影响患者日常生活和工作能力，则需药物治疗,药物治疗PD仍以药物治疗为主,药物治疗,原理：恢复纹状体DA与ACh递质系统平衡。包括抗胆碱能药、多种改善DA递质功能药物,药物治疗只能改善症状，不能阻止病情发展，需终生服用,药物治疗原理：恢复纹状体DA与ACh递质系统平衡。包括抗胆碱,帕金森病对症治疗：,抗胆碱能药物,震颤明显、年龄较轻患者，震颤和强直有一定效果，运动迟缓疗效较差。常用：,安坦(artane)：12mg，3次/d口服,副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者幻觉、妄想,青光眼及前列腺肥大患者禁用,帕金森病对症治疗：抗胆碱能药物 震颤明显、年龄较轻患者，,帕金森病对症治疗：,左旋多巴制剂,机制：补充外源性多巴胺前体,左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控制症状药物-“金标准”,帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂 机制：补充外源性多巴胺前体,帕金森病对症治疗：,左旋多巴制剂,作用：对各期病人均有效，对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效,药物：,左旋多巴+苄丝肼=美多芭、,HBS,控释剂、美多芭快,左旋多巴+卡比多巴=帕金宁、息宁,帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂作用：对各期病人均有效，对运动,帕金森病对症治疗：,左旋多巴制剂,治疗原则,从小剂量开始，缓慢递增,剂量。,剂量应个体化，,根据患者年龄、症状类型、严重程度、就业情况、经济承受能力等选择药物,饭前或后1小时服用,帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂 治疗原则,帕金森病对症治疗：,左旋多巴制剂,剂型：,普通剂型：美多芭,控释剂：息宁,(Sinemet),弥散型制剂或水剂：美多芭快,帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂 剂型：,左旋多巴和存活率,流行病学研究显示，长期左旋多巴治疗显著延长PD患者的寿命期望值,自左旋多巴应用后，PD患者寿命期望值增加了一倍(从10年到平均20年),左旋多巴和存活率流行病学研究显示，长期左旋多巴治疗显著延长P,帕金森病对症治疗：,左旋多巴制剂,副作用：,消化道症状,体位性低血压、心律失常,幻觉、焦虑、错乱,开-关现象和异动症等并发症,帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂 副作用：,DR 激动剂,吡贝地尔 50mg 每日一次,DR 激动剂吡贝地尔 50mg 每日一次,您将如何选择？,早还是晚使用左旋多巴？,并发症的出现,生活质量,您将如何选择？早还是晚使用左旋多巴？并发症的出现生活质量,延迟使用左旋多巴可能的不利,较差的生活质量,活动能力下降(因跌倒和受伤),较早失去工作能力,可能增加死亡率,药物反应及疗效减低,延迟使用左旋多巴可能的不利较差的生活质量,药物治疗并发症分类,运动症状波动(Motor Fluctuations),剂末效应(Wearing-off)：疗效减退,“开-关”现象(On-off)：症状在突然缓解与加重中波动,僵住(Freezing),药物治疗并发症分类 运动症状波动(Motor Fluctu,药物治疗并发症分类,异动症(Dyskinesia),关期肌张力不全(Early-morning dystonia),峰期不自主舞蹈样运动(Peak-dose dyskinesia),剂初和剂未期异动症(Onset and end-of-dose dyskinesia),药物治疗并发症分类异动症(Dyskinesia),预后,本病是一种慢性进展疾病，无法治愈,预后本病是一种慢性进展疾病，无法治愈,