糖尿病围手术期的治疗

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病围手术期的治疗,糖尿病患者需要手术的机会,大于,非糖尿病患者,在接受外科手术中的中,老年人,中约,10%,15%,可能为糖尿病,手术可加重糖尿病病情，而糖尿病又会影响手术效果,糖尿病患者接受手术后，血糖控制不良会导致,糖尿病,手术后,感染率明显增加,住院天数增加,并发症增多,一 手术及麻醉对糖尿病的影响,糖尿病围手术期的治疗,二 糖尿病对手术的影响,三,围手术期控制的目标及措施,四,术前准备,五 术中处理,六 术后处理,七 围手术期的营养,一 手术及麻醉对,糖尿病的影响,INS,拮抗的激素分泌增多,INS,分泌障碍和,IR,加重,INS,需要量增加,INS,清除加速,应,激,影,响,葡萄糖利用减少,肝糖输出增多,脂肪动员分解增强,总代谢率升高,糖,尿,病,渗透性利尿、失水和血液动力学异常,脂肪减少，负氮平衡及伤口愈合困难,抗感染能力减弱,能量储备减少,间,接,和,长,期,影,响,必需氨基酸、维生素、微量元素缺乏,糖尿病对手术的影响,糖尿病增加误诊,DKA,时可有腹痛，血,WBC,及,N,升高，易与急腹症混淆,老年糖尿病患者急腹症时腹部体症可不明显，因而延误治疗,手术死亡率高，突出表现于老年、病程长,血糖控制差，容易使：,糖尿病增加手术死亡率,麻醉意外增加,吻合口或切口不愈合,全身或局部免疫功能下降和感染,血管病变加重组织脏器的损害,T1DM,：,血糖波动大；,T2DM,：,年老、体弱、病程长对低血糖,反应减弱易发生延迟低血糖,药物影响：,受体阻滞剂、某些麻醉药,CA,反应不足掩盖低血糖,临床表现,交感神经兴奋,:,心慌、手抖、出汗,神经精神症状,:,视力模糊、定向障碍、精神,障碍、昏迷,低血糖危险性,围手术期控制,的目标及措施,目标：,理想血糖控制标准,:,5.58.3mmol/L,减少,低血糖,的发生,防止糖尿病,急性并发症,的出现,措施：,使用,足量的胰岛素,提供,适量的能量,注意监测水及电解质平衡,尤其是,血钾,四 术前准备,原,则,医师间协作,病人情况,手术与麻醉,手术方案,小型手术,:0.,51,小时,中,大型手术,:1,小时,手术类别,病史和体检,小型手术：血糖,（,FPG,、,2hPG,）,及常规检查,中,大型手术：除以上项目外生化及仪器检查,对病人各方面状况进行评估,术前准备,1.,目的,不影响脂肪、蛋白质代谢,不影响免疫功能，减少感染发生率,有利于伤口愈合,控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失,麻醉和术中用药时不引起低血糖,血糖控制,2.,目标,择期手术：,FPG,7.0,mmol/L,眼科手术：,FPG,6.1,mmol/L,急诊手术：有,DKA,、,HNDC,必须使生命体征稳,定，血糖,11.1,mmol/L,，术中持续,小剂量胰岛素静滴和密切监测血糖,血糖控制,口服降糖药继续使用,T2DM,病情轻，无急、慢性并发症,饮食和口服降糖药治疗,FPG,8.3,mmol/L,中、大型手术者停用口服降糖药，改,用胰岛素治疗,术前糖尿病治疗选择,补充胰岛素不足,维持物质代谢的正常,防止糖尿病急性并发症,保证能量需求,有利于组织修复减少感染，促进伤口愈合,胰岛素治疗的重要性,五 术中处理,手术室备有,血糖监测,设施,选用对代谢影响较小的,麻醉方式,口服降糖药不需变更者，术中监测血糖,需用胰岛素者,小型手术：注射当日术前,INS,1/3,剂量,中、大型手术,血糖宜控制在,6.59.0,mmol/L,每,0.51,小时监测,1,次血糖,六 术后处理,小型手术,监测血糖、尿糖、尿酮体、电解质,控制血糖：,5.58.3 mmol/L,如血糖控制差，加用胰岛素治疗,有感染倾向换用胰岛素治疗,中、大型手术,术后,3,天,内血糖值是预后的独立影响值,全天的血糖控制在,5.58.3 mmol/L,多次皮下注射与持续,静脉胰岛素点滴,比,较,后者明显优于前者,采血取决于病人情况,:A,V(,置管,),末梢血,七 围手术期的营养,糖尿病患者围手术期的有效辅助治疗,降低手术死亡率与并发症的发生率,为复杂手术提供保证条件,提供营养，使细胞获取所需的营养底物进行正常或,接近正常的代谢以维持其基本功能,保证或改善器官、组织的功能、结构,改善免疫功能在内的各种生理功能，达到有利于病,人康复的目的,营养支持,必需氨基酸和非必需氨基酸,精氨酸：可刺激胰岛素和生长激素的释放，促,进蛋白质合成。也是淋巴细胞、巨噬,细胞以及参与伤口愈合的细胞等很好,的能源，促进免疫功能。是合成,NO,的唯一底物。,支链氨基酸,正常人的蛋白质的组成,蛋白质约占体重的,15%,。每天的转换率为,3%,（,250300 g,），吸收的氨基酸主要用于蛋白质的合成，约,250 g,正常机体对蛋白质的需要量为,0.81.0 g/kg.d,，相当于氮量,0.15 g/kg.d,。应激、创伤时蛋白质的需要量增加至,1.21.5 g/kg.d,（约为氮,0.20.25 g/kg.d,）,人体的能量储备,糖原：含量有限，供能仅约,900 kcal,，只占一天正常,需要量的,1/2,。,蛋白质：,体内无储备的蛋白质,，机体的蛋白质均是各,器官、组织的正常组成成分。如果在应激或,饥饿状态下，蛋白质作为能源被消耗，必然,会使器官功能受损。,脂肪：体内最大的能源仓库，储量约,15 kg,。饥饿时,消耗脂肪供能，对组织器官影响不大。但在消,耗脂肪的同时，也有一定的蛋白质被氧化供能,葡萄糖,:,主要能源物质,缺点：,静脉壁刺激，不能从周围静脉输入,机体对葡萄糖的利用能力有限，为,5 mg/kg.min,过量或过快输入易发生高血糖；,应激时机体对葡萄糖的利用能力下降，多余的糖沉积,在器官，影响供能。,目前葡萄糖已不能作为单一的能源,脂肪乳剂,优点,:,10%,为等渗，可从周围静脉输入,含热量,1kcal/Ml,应激时其氧化率不变，甚至加快,极少沉积在器官组织内,复方氨基酸溶液,平衡氨基酸溶液,含,EAA8,种，,NEAA812,种，组成符合正常,机体代谢的需要，适用于大多数病人,特殊氨基酸溶液,适用于不同的疾病，配方上作了相应的调,整，肝病制剂中含,BCAA,，而含芳香氨基酸,较少；肾病制剂中主要含,EAA,，仅含少数,NEAA,；严重创伤或危重病人的制剂含有更,多的,BCAA,和谷氨酰胺,电解质、维生素、微量元素,全营养混合液,各营养物质同时进入机体，各司其职，,对合成代谢有利；混合后高浓度的葡萄糖被稀,释，渗透压降低，使周围静脉输入成为可能；,使用过程中无须排气更换输液瓶，全封闭的输,注系统大大降低了污染的机会,胰岛素,术后疾病本身、手术应激血糖漂移幅度更,大，又需禁食，施以合理的肠外营养支持,疗法，帮助患者度过危险而漫长的病程，,不要过分强调感染应激时,“,高代谢、高分,解,”,，也不主张给予,“,高热量、高氮量,”,。否,则不但没有改善机体，反而造成了器官的,损害。氮量供应过多会进一步增加氮储留,反而有许多副作用,改变患者的高分解代谢，改变异常的代谢径,路，在三大物质之间产生新的平衡，已经不,是营养底物本身所能解决的。在应激状态下，,合理的营养支持可有效防止底物的限制性代,谢，有利于器官结构和功能的保护及生存,在给予能量补充过程中需用胰岛素对消使用，,同时加上每日基础胰岛素用量，为避免低血,糖发生，又要保证能量的需求，严格控制酮,症出现，每日需多次检测血糖，使血糖控制,在,69 mmol/L,之间，至病情稳定进食后改为,常规皮下注射胰岛素。,手术、应激、糖尿病本身代谢紊乱使血液,浓缩，血黏度增高，加速血管并发症的形,成及进展，又增加围手术期的死亡率，术,后常规加用改善微循环的药物，防止血栓,形成,手术切口换药过程中加用,INS,局部应,用有利于促进蛋白质合成和创面愈合,术后特别加强对重要脏器的监测与支,持，避免心、肺、肾功能不全的发生,维持胃肠道的功能，避免毒素移位造,成对机体的二相打击,应用胃肠外营养时，肠黏膜将废用、萎缩，,肠黏膜屏障功能受损；相反，肠内营养却,有促进肠黏膜细胞的增生、修复，起到维,护肠黏膜屏障功能的作用,所以，有肠道，就要用它！,非糖和糖混合供能之比为,4:6,非蛋白热卡与氮的比率,418 KJ:0.75 g,氮,