心肺脑复苏及其研究进展

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,心肺脑复苏及其研究进展,心肺复苏是必须掌握的基本技能，是病情发展最危重期对患者实施的紧急救治手段。目标是恢复智能和工作能力，其效果不仅仅是心跳呼吸的恢复，而是神经功能的恢复。,1985,年,7,月,第四届全美复苏会议上，对,CPR,标准进行了评价，修改并增设了脑复苏内容。目前全世界医疗界对此已有共识，称为心肺脑复苏学,(CPCR),。,CPCR,指当任何原因引起呼吸和循环功能衰竭时,所实施的基本急救，目的在于尽快恢复自主呼吸和循环，保护脑、心、肾等重要器官功能。,救治成功的关键在于时间，在于抢救与技能的熟练和准确，在于对重要脏器功能保护的强烈意识。,CPCR,的内容,1.,对心搏骤停的认识,心搏骤停,也称循环骤停，指各种原因引起的心脏突然停搏，为意外性非预期死亡，也称,猝死,。,心搏骤停与慢性疾病终结期的死亡有质的不同，骤停时自主呼吸和循环刚停止，大脑活动暂时中断，细胞尚未达不可逆损伤阶段，及时正确的施行心肺脑复苏，脏器功能可望恢复。,心脏停搏,为慢性疾病终结期，机体组织在长期受损后已发生质的改变，救治希望明显低于前者。,因此对,心搏骤停,病人应争分夺秒，尽全力行复苏救治，越早实施训练有素的抢救，复苏的可能越大，故必须强调现场急救。,2.,心搏骤停的原因和诊断,2.1,主要原因,:,2.1.1,、,急性心脏疾病,：心室纤颤、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、急性左心衰、肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂；,2.1.2,、,突发意外事件,：电击伤、溺水、自缢、药物过敏、手术麻醉及诊疗操作中意外、严重颅脑及心脏大血管创伤；,2.1.3,、严重哮喘、肺动脉栓塞、急性坏死性胰腺炎、急性中毒、急性大量脑出血；,2.1.4,、,急性内环境障碍,：严重酸中毒、严重电解质紊乱（如高钾、低血糖等）、各种原因引起急性血流动力学改变（休克）；,2.2,心搏骤停的诊断,心搏骤停后,呼吸将很快停止,;,呼吸停顿后，心跳也将随后终止，最终因缺血缺氧死亡。能否抢救成功，与发现时间有关,故及时迅速判断心脏呼吸障碍有极重要的意义。,临床表现,:,突然意识丧失，心音及大动脉搏动消失，喘息、发绀、呼吸停止和瞳孔扩大,。,研究表明：心脏骤停,510s,致昏厥；,15s,出现抽搐,(,阿斯氏综合症,),及大小便失禁；,30s,呼吸停止；,60s,瞳孔开始散大；,46min,脑组织将发生不可逆损害。因此必须争取在,4,分钟内行有效,CPR,，不宜过分强调心电图诊断。,心电图改变,：,心室纤颤,：最常见,占,90%,心电活动为宽大畸形,极不规则的心室颤动波。,心室静止,：心电图上无心室活动波,呈平线或仅见房性,P,波,(,心室纤颤时间长后将转为此型,),。,心电,机械分离,:,心电图表现为缓慢、宽大畸形、频率,20-30,次,/,分的心室自主节律,但无心搏出现,为死亡率极高的一种心电图。,冠心病死亡者，,60%,为猝死，大多发生于院前，其他原因造成的循环呼吸骤停，也常因得不到及时的抢救而死亡、致残。一旦发现心跳呼吸骤停，医务人员及现场人员应立即实施,CPR,，同时尽快由周围人员报,EMSS,系统。,3.,急救与处理,据美国心脏病协会和急救医学会讨论，并制订的心肺复苏实施法，将,CPCR,总结为：,基本生命支持期,(Basic Life Support,BLS),；,进一步生命支持期,(Advenced Life support,ALS),；,复苏后生命支持或长期生命支持期,(Prolonged or postresuscitative Life support,PLS),。,各期分别又分,3,个步骤，即“,三期九步骤,”。,A(Airway),：畅通呼吸道,尽量拉直气道，采用头后仰,颈部上提法,(,无颈部损伤者,),或头后仰,下颌上提法，双手颌法用于有颈部损伤者；,清理气道，防止舌后坠，必要时将舌拉出，或放置口咽通道，保持呼吸畅通。,3.1,基本生命支持,:,指紧急供氧期,B(Breathing),：人工呼吸、氧疗 迅速向肺内吹气,2,次,(,口对口、口对口鼻或面罩吹气,),，单人徒手复苏采用,2:30,；双人,2,：,15,（如非气道堵塞存在者，可先行胸外按压）。尽快高浓度给氧，放置口咽道，面罩人工气囊支持；有条件时应行气管内插管，呼吸机控制呼吸（,14-18,次,/,分）,保证氧疗,PO,2,8kpa,，,SPO,2,90%,。,C(Circulation),：人工循环 迅速确定胸骨中下,1/3,交界,以速率,100,次,/,分行胸外按压术，胸骨下压,45cm,，下压和放开胸骨时间比为,1:1,，双肘伸直。,持续以上,B,、,C,操作，保持头后仰，重复,5,个循环后，检查效果（间隔时间,30,秒），直到自主循环有效恢复。,D(Drugs and fluids),：给药和输液,尽快建立静脉通道，,首选静注,肾上腺素,1-2mg/3-4,分钟，必要时加大剂量重复给药；,静脉点滴,升压药,(,多巴胺,:,阿拉明,=2-3:1),；,保证循环血量,，可考虑建立双通道；,测血生化、血气,，了解内环境，尤其是酸硷紊乱情况，并及时纠正。,3.2,进一步生命支持：指恢复自主循环,恰当选择药物治疗通路,中心输液：包括颈内静脉、锁骨下静脉。,外周输液：药物循环时间较长，峰浓度较低。需用液体续推,20,毫升并抬高肢体。,骨内插管法（,IO,）：能提供一个不塌陷的静脉丛通路，能够类似与中心静脉输送药物，并采集实验室血样本。,气管内途径：血药浓度低。,E(Electrocardiogrpghy):,心电监测,观察有无心律紊乱，有无心跳再次停止或电机械分离等，随时予以处理。,F(Fibrillation treatment):,电击除颤,电除颤是心室纤颤的首选治疗，越早处理越好，胸外除颤单相波除极量,300360J/,次，双相,150-200J/,次，必要时可重复。同时持续胸外按压以提供氧和能量物质，增加除颤后恢复灌注心律的可能性。并静脉静注胺碘酮,150 mg-300 mg,，续以,24mg/,分维持点滴，必要时可重复静脉注射。,G(Gauging):,评估,判断和治疗致命的原因，判断是否有救活的可能性。,3.3,复苏后生命支持,:,指稳定心肺，重点脑复苏和加强治疗,H(Human menlation or cearebral resuscitation):,恢复智能和脑复苏,尽早采取脑保护措施。保证脑灌注压和供氧，防止脑水肿，采用头部亚低温疗法，注意改善脑部微循环，使用钙阻滞剂，并争取尽早高压氧治疗。,I(Intensive care):,重症监护,收入,ICU,，维持呼吸循环功能，实施严密的监测护理、纠正内环境紊乱，减轻缺血缺氧造成的细胞因子、有害介质等损伤，改善微循环，保护心脑肾肝等重要脏器功能。尽早采取措施，预防并发症的出现。,BLSCPR,时的第一线药,*,肾上腺素,：,可有力兴奋,受体，增加外周血管张力，提高冠脉注压；同时还有,兴奋作用，可增强心肌收缩力，提高心率，解除支气管痉挛，是,CPR,时的首选药物。可经静脉推注,1-2mg,，如尚未建立静脉通道，可经气管插管注入。必要时递增量重复给药。,4.CPR,时的药物治疗,*,胺碘酮,：,可控制室性及室上性异位快速率性心律紊乱。是目前心肺复苏时用于室性心动过速、室颤的首选药物，,150300mg/,次静注，加水,20ML,，可重复用药，续维持静点,(24mg/,分,),，用于预防室颤等复发。,*利多卡因：室性心动过速、室颤的常用药物，,50-100mg/,次静注，加水,20ML,，可重复用药，,530min,后可重复，维持静点,(24mg/,分,),。,*,阿托品,：,可解除副交感抑制，加速心率，,0.51mg/,静注，对心动过缓造成血流动力学改变有作用，总量不宜超过,2mg,。,*皮质激素：有助于稳定细胞膜，恢复钠,钾泵功能，防止脑水肿，改善循环，稳定溶酶体膜，防止细胞自溶，从而提高机体抗应激能力。常用甲强龙,80-120mg,静注，外伤所致心肺功能严重障碍，用量可增大。,*,多巴胺：,210ug/kg.min,静点，通过兴奋,作用增加心排量，并能扩张肾和肠系膜血管；,10ug/kg.min,静点，可同时兴奋,受体，产生收缩血管作用，升高血压。多巴酚丁胺的,效应强于多巴胺，但无明确肾血管效应,.,*,阿拉明：兴奋,a,受体，用于升高动脉血压，可增加外周血管阻力，故常与多巴胺合用。可先用,25mg,加水,5-10ml,静脉推注，再以,1:2,4,比例与多巴胺合用，如阿拉明,2050mg+,多巴胺,40100mg+5%GS 250ml,静点。,ALSCPR,二线用药,:,速尿：,适于治疗,肺水肿、脑水肿,，以及血容量补足后改善,肾灌流,情况，可用,2040mg/,次静注，脑水肿者可用,20%,甘露醇快速静点。,胞二磷胆碱、醒脑静：,可改善脑代谢，促进脑功能恢复。,山莨菪硷,：中等量使用，以改善微循环。,5.,其他治疗,:,5.1,保证氧供给,呼吸循环骤停后，机体将发生缺氧、酸中毒、代谢紊乱等一系列变化，施行人工呼吸时其含氧量仅为,1617%,最大肺泡氧张力只有,10.7kpa(,正常,13.3kpa),；机械辅助呼吸是理想的通气疗法，首先采用控制呼吸模式，高浓度氧（,100%,）吸入，以尽快提高氧饱和度，改善组织缺氧，此后依据氧供给达基本需求（,PO,2,8kpa,，,SaO,2,90%,）后逐渐减低吸入氧浓度。并尽早争取高压氧治疗，改善预后。,5.2,纠正酸中毒和电解质紊乱,首先改善通气，随呼吸性酸中毒纠正，循环的再建，组织细胞缺氧酸中毒改善。如休克、循环停止时间长，,PH,仍,30ml/h,），保证肾灌流，调整输液量，积极防治脑及肺水肿，适时应用利尿剂。,5.4,细胞营养、尽早采用抗氧自由基活动药,磷酸果糖、细胞色素,C,；甘露醇、维生素,E,、大剂量维生素,C,、谷胱甘肽、别嘌呤醇等。,6.,复苏有效指标,颈动脉搏动恢复，瞳孔由大变小或出现光反射，四肢出现抽动，肌张力增加，自主呼吸恢复，血压开始上升,(SP12kpa),等。,1.,电击除颤已成为,BLS,的一部分,心室纤颤占心脏停跳的,80%,以上,其氧耗量是其他停搏心肌的,4,倍。一般情况下，心脏储备糖元仅能维持心脏跳动,4,分钟，故应尽量缩短室颤时间。电除颤是终止心室颤动的最有效方法，,1998,年美国心脏病学会上，将早期除颤排在“生存链”,(,早期通路、早期心肺复苏、早期除颤、早期高级生命支持,),位置。可对心跳骤停病人采用盲目除颤，即一旦明确心跳骤停，在无心电监测条件下，首先考虑电除颤。,CPCR,的研究进展,据统计，院外心跳骤停者,如一分钟内给予电除颤,长期存活率达,90%,一分钟内开始,CPR,而未除颤的长期存活率为,4060%,。每延迟一分钟电除颤,除颤成功率将下降,107%,迟十分钟除颤,几乎难以奏效,心室纤颤将很快转变为心电静止。,2.,胸外心脏按压术的改进,胸外心脏按压，以能扪及颈动脉,/,股动脉搏动为有效。测量证明，一般胸外挤压加压时,SP,在,10.68KPa,，减压时,2.73KPa,，平均只有,5-3KPa,，故主动脉舒张压很低，冠脉灌注不足，难以提供心脏复跳的条件。,2.1,附加腹部按压,(,加压,),术,IACCPR,可提高外周血管阻力，提高主动脉舒张压及冠脉灌注压，增加静脉回流血量，但需另一人操作：两手交叉置于患者脐部，在按压胸部松开时用力压腹，但勿挤压膈肌,按压力量约,13.3KPa,。,92,年随机对照,24,小时存活数增加，但长期生存无改善,。,2.2,有条件可争取经皮心肺旁路技术（,CBP,）,1969,年,Travenol,公司生产轻便,CPR(,用直,/,交流电的体外循环机,),装有氧气瓶便于使用。,Mooney,一年内对,11,名传统心肺复苏失败者行,CPB,将,21F,17F,导管分别送入股静脉、股动脉,当流量达,34.5L/min,时,