甲状腺微小癌的治疗和随访讲义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,EUT/2014/SL08V1,有效期至,2015,年,12,月,甲状腺微小癌的治疗和随访,内 容,甲状腺微小癌流行病学及临床特征,甲状腺微小癌治疗方式：,手术？,131,I,治疗？,随访观察？,2,Davies,等回顾分析了,SEER,数据库,1975,年至,2009,年甲状腺癌发病率，结果显示，,2009,年甲状腺癌发病率相较,1975,年上升了近,3,倍，从,4.9/10,万上升至,14.3/10,万,(RR,2.9;95%CI,2.7-3.1),1,。,近期研究提示，,1983-2006,年，甲状腺乳头状微小癌（,PTMC,）发病率上升了,441%,2,。,SEER,数据库,:,近年来甲状腺癌发病率迅猛攀升,甲状腺癌：,19752009,，发病率上升了近,3,倍,发病率（,/10,万人）,年份,SEER,：医疗保险监督、流行病学和最终结果数据库,PTC,：甲状腺乳头状癌,FTC,：甲状腺滤泡状癌,1.Davies L,Welch HG.JAMA Otolaryngol Head Neck Surg.2014,140(4):317-22.,2.Wang TS,Goffredo P,Sosa JA,et al.World J Surg.2014,38(9):2297-303.,3,95%,的甲状腺微小癌为,PTC,2010,年,AJCC,癌症分期中：甲状腺癌,T1,定义为,2cm,且局限于甲状腺内的癌灶。,甲状腺微小癌,1cm,，可伴有,有或无临床证据,有或无腺外侵犯,单灶或多灶,3.Edge SB,Byrd DR,Compton CC,Fritz AG,Greene FL,Trotti A,et al.AJCC Cancer Staging Manual.7th ed.New York,NY:,Springer Verlag;2010.,AJCC,：美国癌症联合会,4,意大利临床数据,：,超半数甲状腺乳头状微小癌为意外发现,来自意大利米兰大学的,Fugazzola,教授在,2014 ETA,年会的报告中提到，其所在医院的记录显示，临床甲状腺癌患者中，,1cm,的微小癌患者占,40%,以上。超半数微小癌为体检意外发现，约,40%,为术前诊断。,百分比（,%,）,4.Fugazzola L.ETA 2014 Report.Microcarcinoma:treatment and follow up.,5,2014,系统回顾,：尸检发现的,PTC,多为,1-3mm,Lee,等检索,PubMed,数据库中,2011,年,1,月之前的甲状腺癌活检相关文献，评估,PTMC,的临床特征。,研究入选标准：,1,）乳头状癌；,2,）进行活检；,3,）具有临床病理学描述；,4,）具有人群基线特征描述；,5,）英文文献。,5.Lee YS,Lim H,Chang HS,et al.,J Korean Med Sci.2014,29(5):676-9,.,6,2013,回顾性研究,：,良性甲状腺疾病手术时，意外发现甲癌患者达,12.2%,Fugazzola,教授等在,2013,年发表的文献中，对,1997,年至,2011,年间，因良性甲状腺疾病进行手术治疗的,2045,名患者中,PTC,发生率进行了统计。,结果显示，,12.2%,的患者手术时发现甲癌，癌灶直径平均,9.5mm,，中位值为,6mm,。,PTC,占所有甲癌的,91.6%,（,n=228,）。,患者（,%,）,意外发现的甲癌多为微小癌：直径中位值为,6mm,6.De Leo S,Perrino M,Badiali S,et al.,Endocr Relat Cancer.2013,20(4):L7-10.,7,甲状腺微小癌有何临床特征？,8,研究概况,研究,1,研究,2,研究,3,研究,4,研究,5,研究,6,研究者,Baudin,等,Hay,等,Roti,等,Chow,等,Ito,等,Noguchhi,等,年份,1998,1992,2006,2003,2003,1996,例数（,n,）,281,535,243,203,626,867,2012,甲状腺微小癌综述：,约,11%,出现腺外侵犯，,28%,存在淋巴结转移,患者（,%,）,平均,11%,平均,28%,7.Pacini F.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab.2012,26(4):421-9.,9,2014 PTMC,综述,：超半数患者,存在,BRAF,基因突变和,RET/PTC,基因重排,乳头状微小癌,BRAF,、,RAS,突变和,RET/PTC,、,PAX8-PPARG,重排,8.Soares P,Celestino R,Gaspar da Rocha A,et al.,Int J Surg Pathol.2014,22(2):113-9.,PTMC,：甲状腺乳头状微小癌,10,2005,对照研究,：原发灶大小是危险因素，,癌灶越大，则腺外侵犯、转移的风险越高,腺外侵犯：,PTC,显著高于,FTC,Machens,等,2005,年分析对照了,500,名甲状腺癌患者（,PTC=336,，,FTC=134,）资料。,评价肿瘤大小与腺外侵犯、淋巴结转移和远处转移等预后的相关性。,PTC,：甲状腺乳头状癌,FTC,：甲状腺滤泡状癌,腺外侵犯风险,肿瘤大小（,mm,）,P,0.001,PTC,FTC,淋巴结转移风险,肿瘤大小（,mm,）,P,1cm,）。,平均随访,8.2,年，,PMC,患者生存率显著高于普通,PTC,（,P,=0.016,）。,P,=0.016,PMC(n=185),普通,PTC(n=443),首次手术后年数,生存率,(%),11.Lo CY,Chan WF,Lang BH,et al.World J Surg.2006,30(5):759-66.,PMC,：甲状腺乳头状微小癌；,PTC,：甲状腺乳头状癌,15,SEER,数据库,：,5,年和,10,年总体生存率，,PTMC,患者与普通人群无差异,Wang,等对,SEER,数据库中,1998-2010,年间,29,512,名,PTMC,患者资料进行了回顾性队列分析。,结果显示，,PTMC,患者术后,5,年和,10,年总体生存率分别为,99.6%,和,99.3%,，与普通美国人群无差异。研究者认为，多数,PTMC,患者存在过度治疗的情况。,PTMC,普通美国人群,生存时间（年）,生存几率,2.Wang TS,Goffredo P,Sosa JA,et al.World J Surg.2014,38(9):2297-303.,PTMC,：甲状腺乳头状微小癌,16,甲状腺微小癌：选择何种治疗方式？,腺叶切除,激光消融,全甲状腺切除,随访观察,17,甲状腺微小癌手术方式：全切还是腺叶切除？,18,2006ETA,和,2009ATA,甲癌指南,：,临床特征良好的,1cm,的,DTC,患者，无需行全切术,2009ATA,甲癌指南：癌灶,1cm,、单灶性、局限在甲状腺内、淋巴结阴性的低危,DTC,患者无需甲状腺全切术。,2006E,TA,甲癌,指南：,1cm,的,DTC,患者如无淋巴结和远处转移、无射线暴露史，可选择非全切术式,12.Pacini F,Schlumberger M,Dralle H,et al.,Eur J Endocrinol.2006,154(6):787-803.,13.Cooper DS,Doherty GM,Haugen BR,et al.Thyroid.2009,19(11):1167-214.,ETA,：欧洲甲状腺学会；,ATA,：美国甲状腺学会；,DTC,：分化型甲状腺癌,19,2009ATA,甲癌指南,：,临床特征良好的,1cm,的,DTC,患者，可行,腺叶切除术,2009 ATA,指南：,1cm,的甲状腺癌患者初始治疗应行近全或全甲状腺切除术。,1cm,且单灶性、局限于甲状腺内的低危乳头状癌患者，在无头颈部放射暴露史或颈部中央区淋巴结转移情况下可行甲状腺腺叶切除术。,13.Cooper DS,Doherty GM,Haugen BR,et al.Thyroid.2009,19(11):1167-214.,20,回顾性研究,：行单侧腺叶切除术的低危,PTC,患者复发率显著高于双侧腺叶切除者,PTC,患者腺叶切除术后复发,率,和淋巴结转移率显著高于全切术后患者,终点,20,年生存率（,%,）,P,值,单侧腺叶切除,(n=187),双侧腺叶切除,(n=1451),PTC,死亡,97.3(1.3),99.3(0.2),0.21,远处转移,96.8(1.4),97.6(0.5),0.91,局部复发,85.6(2.9),98.0(0.4),0.001,区域淋巴结转移,81.2(3.1),93.8(0.7),0.001,局部区域复发,77.8(3.3),92.8(0.8),0.001,任何部位复发,77.8(3.3),91.7(0.8),0.001,Hay,等对,1940,年至,1991,年间,1685,名术后平均随访,18,年的低危,PTC,患者资料进行了回顾性分析。比较腺叶切除术（,n=187,）和全切术后,(n=1451),死亡率和复发率。,结果显示，两组患者,20,年生存率无显著差异，但腺叶切除术组局部复发率、区域淋巴结转移率以及总体复发率均显著高于全切组（,P,0.001,）。低危,PTC,初始治疗首选甲状腺全切术。,14.Hay ID,Grant CS,Bergstralh EJ,et al.Surgery.1998,124(6):958-64.,PTC,：甲状腺乳头状癌,21,韩国回顾性研究,：腺叶切除术,+,预防性单侧,CND,可显著降低,PTMC,患者局部复发率,一项韩国的回顾性研究共纳入,2002,年,-2009,年间,152,名行单侧腺叶切除术的,PTMC,患者（,1cm,），根据有无行预防性中央区淋巴结清扫将患者分为两组：,CND+,组（,n=65,43%,）和,CND-,组（,n=87,57%,）。,Central neck dissection(CND),：中央区淋巴结清扫,PTMC,：甲状腺乳头状微小癌,CND+,组,CND-,组,时间（月）,无病生存率,局部,-,区域疾病控制率,P,=0.017,15.Hyun SM,Song HY,Kim SY,et al.Ann Surg Oncol.2012,19(2):591-6.,22,意大利病例报道,：,超声引导下经皮激光消融术或可用于,PTMC,来自意大利的研究者对,3,例,PTMC,患者（,10mm,）尝试了新的治疗方法，超声引导下经皮激光消融术。但其中,1,例存在淋巴结转移，,2,例为多灶性,PTMC,。,研究者认为，在术前排除淋巴结转移和多灶性,PTMC,的情况下，超声引导下经皮激光消融术或可用于,PTMC,的初治治疗。,激光消融造成甲状腺内空腔,激光导致甲状腺组织碳化,高温破坏癌变的甲状腺滤泡,TTF-1,在消融区域完全消失,TTF-1,：甲状腺核转录因子,1,；,PTMC,：甲状腺乳头状微小癌,16.Valcavi R,Piana S,Bortolan GS,et al.Thyroid.2013,23(12):1578-82.,23,甲状腺微小癌手术方式选择依据：,是否具备良好的临床特征,甲状腺微小癌手术治疗方式：甲状腺腺叶切除术和近全,/,全甲状腺切除术,甲状腺微小癌手术方式选择依据：单灶或多灶性、有无淋巴结和远处转移、有无头颈部放射暴露史等,甲状腺腺叶切除术,+,预防性中央区淋巴结清扫可显著降低甲状腺微小癌患者的局部复发率。,24,甲状腺微小癌术后是否需进行,131,I,治疗？,25,2006ETA,甲癌指南,：无淋巴结和远处转移的,单灶性,1cmDTC,术后无需,131,I,治疗,无需,131,I,治疗的情况（适用于复