抗菌治疗无反应性肺炎课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Songjiang Hospital affiliated Shanghai first people,s hospital,上海交通大学附属第一人民医院松江分院,抗菌治疗无反应性肺炎,抗菌治疗无反应性肺炎,无反应性肺炎（,nonresponding pneumonia,）,抗生素治疗,3,天后，体温持续,38,和或乏力、咳嗽、咳痰、呼吸困难等临床症状持续存在。（,Arancibia F,et al.AJRCCM,2000,162:154-160,）,给予足够抗生素治疗的肺炎，其临床状况没有足够的反应。（,ATS/IDSA,Guidelines for CAP in adults.CID,2007,）,概念,无反应性肺炎（nonresponding pneumonia,概念,不吸收肺炎（,nonresolving pneumonia,）,经过至少,7,天的抗菌药物治疗，咳嗽、咳痰、发热（,37.7,）、,WBC10109,，及肺部阴影至少持续存在,10,天。,经过,10,天足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善和恶化，或,2,周内肺部阴影吸收少于,50%,，,4,周没有吸收。,吸收延迟性肺炎（,slow-resolving pneumonia,）,经过至少,10,天足够抗菌治疗，肺部阴影,12,周没有吸收。,概念不吸收肺炎（nonresolving pneumonia,概念,进展性肺炎（,progressive pneumonia,）,治疗,72,小时后出现急性呼吸衰竭需要机械通气和,/,或出现败血症休克。（,Arancibia F,et al.AJRCCM,2000,162:154-160,）,治疗,24,小时后临床恶化，或影像学阴影增加,50%,。（,Low DE,et al.Curr Opin Pulm Med,2005,11:247-252.2001,ATS,）,概念进展性肺炎（progressive pneumonia）,X,线延迟吸收与治疗无反应的关系,没有临床症状恶化的,X,线延迟吸收，不意味着治疗无效。肺炎完全吸收，,50%,在,2,周左右，,66.7%,在,4,周左右。,影像学早期恶化并不是治疗无效的硬指标。,肺炎链球菌、军团菌最容易出现持续侵润，,50%,以上老年军团菌肺炎病人，在临床症状改善时却出现影像学恶化，并出现胸腔积液。,粒缺或免疫抑制患者随着有效治疗和免疫重建，肺炎影像学改变反见,“,加重,”,。,概念,X线延迟吸收与治疗无反应的关系概念,概念,评价肺炎治疗失败的术语主要评估指标评估时间,无反应性肺炎临床症状72小时,不吸收肺炎影像学2、4周,吸收延迟性肺炎影像学12周,进展性肺炎临床症状24,和或/影像学72小时,概念评价肺炎治疗失败的术语主要评估指标评估时间,中位时间,住院,CAP,症状稳定的中位时间,3,天,中位时间住院CAP症状稳定的中位时间,判断疗效最佳时间,CAP,、,HAP,临床试验结论：,初始治疗的,72,小时内症状变化显著；,第,72,小时是症状趋于稳定的拐点。,CAP,、,HAP,临床试验推论：,72,小时内症状的进行性好转提示治疗成功；,72,小时内症状的进行性恶化提示治疗失败；,72,小时内症状的持续不变提示治疗无反应,判断疗效最佳时间CAP、HAP临床试验结论：,体温,37.8,心率,100,次,/,分,呼吸频率,24,次,/,分,收缩压,90mmHg,SaO,2,90%,或,PaO,2,60mmHg,能够经口进食,意识状态正常,临床稳定的判断标准,体温37.8临床稳定的判断标准,判断临床进展的标准,早期恶化,72,小时,呼吸功能受损或衰竭，需要机械通气,胸部影像学表现进展,循环功能不稳定或衰竭,出现新的病灶,后期恶化,伴有症状的持续发热,呼吸衰竭,循环功能不稳定或衰竭,更合适的标准,体温进行性升高,心率进行性增快,呼吸进行性增快,收缩压,90mmHg,SaO,2,或,PaO,2,进行性恶化,意识状态进行性恶化,肺部病灶进行性恶化,出现新的感染灶,早期恶化,72,小时,后期恶化,72,小时,判断临床进展的标准早期恶化72小时更合适的标准,治疗无反应肺炎原因,未控制感染,为覆盖致病菌：支原体、衣原体、军团菌、金葡菌、假单胞菌,耐药菌：,CAP-DRSP,、起始敏感变为耐药,HAP-ESBL,、,MRSA,、不动杆菌,特殊致病菌,结核、真菌、寄生虫、放线菌、奴卡菌、病毒,感染相关并发症,脑膜炎、关节炎、胸膜炎、腹膜炎、败血症、心内膜炎、心包炎、感染相关的异常免疫反应,治疗无反应肺炎原因未控制感染,治疗无反应肺炎原因,非感染性因素,肿瘤相关性疾病：淋巴瘤、放射性肺炎、肿瘤阻塞性肺炎；,炎性肺疾病：,COP,、,Wegener,s,肉芽肿，过敏性肺炎、嗜酸性肺炎、药物相关性肺疾病、,AIP,非感染并发症：,ARDS,、肺栓塞、肺出血、肺水肿、,ACS,、心衰、肾衰、药物热,治疗无反应肺炎原因非感染性因素,病原学因素,患者因素,医生的临床经验,抗菌治疗无反应性肺炎分析,病原学因素抗菌治疗无反应性肺炎分析,病原学因素,耐药病原体,强毒力病原体：如金黄色葡萄球菌等,新型和不典型病原体：如军团菌、,SARS,、甲型,H1N1,、人高致病性禽流感,混合感染,细菌生物被摸形成,病原学因素耐药病原体,患者因素,严重基础疾病：,COPD,、肝肾功能衰竭等；,侵入性检查与治疗,侵入性检查：支气管镜检和治疗,侵入性治疗：气管插管、气管切开,免疫功能低下：如器官移植、肿瘤化疗等,营养不良,患者因素严重基础疾病：COPD、肝肾功能衰竭等；,医生因素,缺乏全面系统的采集临床病史资料；,缺少必要的辅助实验室检查；,对于少见病原体感染缺乏临床识别能力等；,对于影像学表现等不典型表现鉴别能力弱。,。,医生因素缺乏全面系统的采集临床病史资料；,在社区获得性肺炎中占,10%,15%,；,在院内或等性肺炎中占,30%,60%,；,无反应性肺炎的死亡率是普通肺炎的,5,倍。,无反应肺炎发生率与预后,在社区获得性肺炎中占10%15%；无反应肺炎发生率与预后,处理策略,评价时间,对策,24小时观察+检查,2448小时观察/换药+检查,4872小时观察/换药+检查,72小时，,5天换药+检查,微生物检查,感染并发症,非感染疾病,非感染并发症,处理策略评价时间对策,无反应性肺炎更换抗生素原则,更换抗生素,ATS,：如怀疑未覆盖病原菌，更换广谱抗生素；,ERS,：如果病情稳定，不主张第二次经验性治疗，进一步准确治疗。,不要进行抗生素,“,轮番大战,”,无反应性肺炎更换抗生素原则更换抗生素,抗菌治疗无反应性肺炎课件,