ARDS的诊治与护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ARDS,的诊治与护理,1,内容提要,定义,病情,监测,2,发病机制及病理生理,护理要点,机械通气,基本概念,急性呼吸窘迫综合症（,ARDS,）是有创伤、感染、休克、误吸等引起的以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症、肺顺应性下降、肺广泛严重渗出、肺水肿为特征的临床综合症,ARDS,定义的历史演变,4,1967年,1988年,1994年,2005年,2011年,Ashbaugh,定义,Murray,肺损伤,评分,AECC,诊断标准,Delphi,标准,柏林,标准,ARDS,定义,5,一,、1967年Ashbaugh等首次报道了该综合征,特点：以非心源性肺水肿、顽固性低氧血症、双肺弥漫性浸润阴影、肺顺应性降低、病情进展迅速的急性呼吸衰竭为特征的严重肺损伤,。,（创伤性湿肺）,二,、,1994年 AECC,发布 ARDS 新定义：,1.急性起病；,2.X线胸片提示两肺有浸润影；,3.肺动脉楔压(PCWP)18mmHg或临床上无左房压增高的证据；,4.动脉血氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2),P/F 300 mmHg,ALI,P/F 200 mmHg,ARDS,bernard GR.Am J Respir Crit Care Med,1994,ARDS,定义,2011年,柏林标准,病情,监测,护理要点,6,基本概念,柏林标准,ARDS,轻度,中度,重度,起病时间,一周之内急性起病的已知损伤或新发的呼吸系统症状,低氧血症,P/F：201300,PEEP,5cmH,2,O,P/F：,200,PEEP,5cmH,2,O,P/F：,100,PEEP,5cmH,2,O,肺水肿来源,不能用心功能不全或液体负荷解释的呼吸衰竭,X线胸片,双肺浸润影,双肺浸润影,至少累积3个象限的浸润影,其他生理学紊乱,无,无,V,E,10L/min或C,RS,40ml/,cmH,2,O,诊断标准,有发病的高危因素；,急性起病，呼吸频数和呼吸窘迫；,低氧血症；,胸部,X,线检查两肺浸润阴影；,肺动脉楔压,(PAWP)18,或临床除外心源性肺水肿。,7,内容提要,定义,病情,监测,8,发病机制及病理生理,护理要点,机械通气,ARDS,高危因素,直接肺损伤因素,：,严重肺部感染,、胃内容物,吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒,间接肺损伤因素,：,Sepsis,、严重多脏器创伤、烧伤、休克、大量输血、体外循环、,DIC,、重症胰腺炎,炎性免疫反应,直接或间接损伤,中性粒细胞和巨噬细胞被激活，内毒素释放,低氧血症,发病机制,肺毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗入肺泡内，,使肺泡面积缩小,呼吸膜水肿，,气体弥散距离增大,肺泡萎陷致肺不张，,形成低通气,/,灌流区，,肺内分流增加,导致顽固性低氧血症，难以用一般氧疗纠正,ARDS,主要病理生理,病理生理,肺泡,萎,陷是,ARDS,病理生理改变的基础,ARDS,是小肺,(small lung)/,婴儿肺,(baby lung),参与通气的肺泡仅占肺容积的,20,-30,维持正常的肺容积，特别是维持一定的功能气量是维持肺功能的前提。,病理生理,ARDS,早期，虽然肺泡上皮细胞均匀受损，但肺水肿和伴随的呼吸功能异常不均匀。在受损区域肺通气容量降低，肺顺应性降低，没有水肿的区域通气功能正常,人工通气后易产生,通气相关肺损伤,(ventilation associated lung injury,VALI),ALI/ARDS,临床分期,急性损伤期 原发病临床表现,潜伏期 急性损伤后6-72小时,病人,稳定或过度通气,PaO,2,正常,胸片 细网状渗出(间质液体),急性呼吸衰竭期,严重生理异常 慢性、纤维化肺部病变,临床表现,急性呼吸衰竭期,高危因素+气促,呼吸困难,弥慢性肺部罗音,难治性低氧血症(需持续正压通气),胸片 弥漫、均匀的模糊双侧渗出,(间质肺泡水肿),CT 水肿分布不均匀,聚积于病变区域,ARDS,影像学改变,ARDS诊断,临床表现：,诱因：直接、间接,影像学检查：CXR,CT,PET-CT：研究阶段,超声检查：评估肺、循环,具有前景，有待进一步研究,支气管肺泡灌洗（BAL）,内容提要,定义,病情,监测,18,发病机制及病理生理,护理要点,机械通气,ARDS,肺组织病变特点,A,肺实变区；,B,正常肺组织区（,“,婴儿肺,”,）；,C,肺萎陷区,肺过度充气,（肺容积伤）,肺组织周期性扩张和陷闭,（肺萎陷伤）,Moloney ED,，,et al.,Br J Anaesth,2004,92:261-270.,20,正常肺组织,陷闭肺组织,实变肺组织,肺通气保护策略,ARDS,机械通气时,肺实变,75%,，通气肺,25%,潮气量,(Vt)7ml/kg,，则通气肺,Vt 28ml/kg,肺过度膨胀（容量伤）,小潮气量,防止肺过度膨胀和剪切力,保持较低平台压,防止气压伤,应用足够,PEEP,防止呼气末肺塌陷和剪切力产生,肺通气保护策略,低潮气量 6-8 ml/kg,应用PEEP 7-15,cmH,2,O,选择最佳的PEEP防止肺泡塌陷,根据静态P-V曲线低位转折点压力,+2cmH,2,O以确定PEEP（C级）,FiO,2,0.50-0.60,吸气末平台压,30-,35cmH,2,O,呼吸频率 20-40次/分,允许的高碳酸血症（,PaCO,2,在,60-70mmHg,）,PEEP,调整,PEEP,由,3,4cmH,2,O,开始逐渐增加，一般不超过,15 cmH,2,O,。,PEEP,过高影响静脉回流致循环功能衰竭，严重血容量不足。,PEEP,水平的选择将取决于所选择的欲达到的理想氧合指数，一个合理公式的方法是采用在,FiO295%,同时没有抑制心排出量和减低顺应性的最低的,PEEP,水平。每次调整,PEEP,后要密切观察血压变化，,60,120 min,检测血气分析,1,次，根据血气分析值调整呼吸机参数。氧合稳定可,46,小时调整,1,次,PEEP,。,肺复张方法,定义：,RM,是指在机械通气过程中，间断给予高常规平均气道压的压力并维持一定的时间，使萎陷得肺泡完全开放，以此达到改善氧合的目的,内容提要,定义,病情,监测,25,发病机制及病理生理,护理要点,机械通气,病情监测,1,、呼吸频率及形态,早期：呼吸费力、呼吸频率增快,呼吸窘迫，呼吸频率越,来越快，三凹征明显,病情监测,3,、心率、血压,尤其是在使用机械通气和,PEEP,后，早期识别心排量降,低,早期：兴奋，焦虑,意识模糊，嗜睡,2,、意识状态,病情监测,4,、尿量：,心排血量降低直接反映在尿量改变上，低于,30ml/,小时是心排量降低的第一症状。,5,、肺动脉压、中心静脉压和心排血量,6,、体重：,体重改变可反映液体容量状态,病情监测,7,、液体平衡,早期一般用高渗晶体，然后予胶体液,限制水摄入和利尿保持一定负平衡,防止脱水,8,、药物,镇痛、镇静和肌松剂的用药效果及反应,内容提要,病例介绍,病情,监测,护理要点,30,基本概念,护理要点,一、呼吸道管理（气管切开术后护理）,密切观察呼吸情况,如发现患者呼吸困难或血氧饱和度低于,90,时，应立即检查气道有无梗阻、有无套管脱出或者是套管压迫到了气管，还应注意创缘及套管内是否有出血，如有应警惕窒息的发生，此时必须立即通知医生采取相应的措施。,31,气管套管的护理套管固定带要系牢，松紧度以能容纳一指为度，注意观察系带松紧度并及时调整防止脱管但动作要轻稳。观察有无感染和皮下气肿的发生。,32,俯卧位通气,俯卧位通气的主要优点：改善氧合，降低气道峰压和吸入氧浓度，减少肺损害和氧中毒的发生。利于气道分泌物的排出，促使气体均匀分布，加强气体交换。缓解患者背部和臀部的压力使血液循环恢复正常,护理要点,二、控制输液速度，维持液体负平衡,由于,ARDS,急性期，需严格控制液体入量，以减轻肺水肿。避免大量输库血，以免破碎的血液成分沉积在肺血管引起微血管栓塞，加重,ARDS,。,34,护理要点,三、加强营养支持,ARDS,患者热量和营养物质需要量均比正常人高，如热量和营养物质不足则可引起代谢异常，免疫功能低下，器官功能不全甚至衰竭，因此加强营养支持，除肠外营养静脉供给脂肪乳、氨基酸外，应尽早采用肠内营养。,35,护理要点,四、加强基础护理,保持口腔及皮肤清洁，预防感染。口腔护理,2,次,d,，温水擦浴,1,2,次,d,，给患者每,1,2 h,翻身、扣背,1,次，促使肺部分泌物排出；保持床单位清洁干燥，防止褥疮发生,36,护理要点,五、心理护理,患者由于呼吸困难或气管插管不能正常交流，无法表达需要，加上吸痰对患者的刺激使其焦虑、恐惧、烦躁不安，甚至拒绝配合治疗。护士应掌握病人的心理特点，鼓励并说服其配合治疗。并注意操作前向病人做好解释工作，操作中动作应轻柔。,37,