卒中后中枢性疼痛课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,卒中后中枢性疼痛,Central Post-Stroke Pain,山东省立医院神经内科 陈春富,卒中后中枢性疼痛Central Post-Stroke,1,概念,国际疼痛学会（IASP）提出中枢性疼痛的新概念，认为由中枢神经系统的病变所引起的疼痛，称为中枢性疼痛（central pain）。这个定义的核心是中枢神经系统内的原发过程，而不是外周引发疼痛，外周引发的疼痛虽有中枢机制，但不是中枢性疼痛。,概念国际疼痛学会（IASP）提出中枢性疼痛的新概念，认为由中,2,卒中后神经痛,卒中后慢性疼痛患病率约为11-55%,常见的有：,卒中后中枢痛,骨骼肌疼痛,肩痛,痛性肌痉挛,持续性头痛,卒中后神经痛卒中后慢性疼痛患病率约为11-55%,3,概念,卒中后中枢性疼痛：脑血管事件后发生的神经病理性疼痛综合征，主要表现疼痛和脑血管供血脑组织损伤相应躯体部位的感觉异常。,同时存在：局部的感觉缺失和疼痛区域的过度敏感性体征。,概念卒中后中枢性疼痛：脑血管事件后发生的神经病理性疼痛综合征,4,流行病学,8.4%with stroke,(Andersen et al.1995),1.3%with stroke,(Jonnson et al.1995),9.2%with stroke,(Weimar et al.2002),17%with thalamic infarcts,(Lampl et al.2002;Bougousslavsky et al.1988),25%lateral medullary infarction,(MacGowan et al.1997),美国流行病学资料表明，CPSP占脑卒中患者的15%。,丘脑外卒中患者1.5%-8%发生中枢痛。,流行病学8.4%with stroke(Andersen,5,流行病学,丘脑性疼痛：中枢性脑卒中后疼痛综合征其发生率5%，其中50%为丘脑卒中，其余50%为其他部位的脑卒中。,1995年，Andersen等报道随访研究191例中风患者，发现发病后1个月、6个月和12个月时CPSP的发病率分别为4.8%、6.5%和8.4%，主要中风部位是延髓和丘脑。,De Jong RH.Central Pain Mechanisms.JAMA，1978，239：2784.,Rintala DH，Loubser PG，Castro J.Arch Phys Med Rehabil，1998，79：604-614.,丘脑卒中中枢痛的患者仅为11%（8-16%）。经验属性,丘脑膝状动脉中风后中枢痛的发生率为24%(13-59%)。,流行病学丘脑性疼痛：中枢性脑卒中后疼痛综合征其发生率5%，,6,病变部位,常见的能够导致CPSP的部位包括：丘脑、延髓背外侧、内囊后肢、中央后回的皮质或皮质下，外囊、中脑、脑桥卒中也可发生CPSP，而丘脑和延髓背外侧最常见。,病变部位常见的能够导致CPSP的部位包括：丘脑、延髓背外侧、,7,CPSP：,Pain and sensory change,(Vestergaard et al.1995),CPSP：(Vestergaard et al.1995),8,发病机制,多年来的研究结果普遍认为，CPSP的产生是由中枢神经系统兴奋性过高所造成的。概括起来，大体可分为解剖学和受体两种机制。,发病机制多年来的研究结果普遍认为，CPSP的产生是由中枢神经,9,解剖学机制,中枢的改变,痛觉的整合中枢,解剖学机制中枢的改变痛觉的整合中枢,10,神经递质-受体机制,兴奋性递质,抑制性递质,神经递质-受体机制兴奋性递质,11,Sensitization,Centrally：,Increased synaptic efficacy,Expression of new neurotransmitters,Neuromodulators,Morphological re-organization,SensitizationCentrally：,12,中枢敏化临床表现,1.Florian T.Nickel,et al.Mechanisms of neuropathic pain.european neuropsychopharmacology.2011,2.Alban Latremoliere,et al.Central Sensitization:A Generator of Pain Hypersensitivity by Central Neural Plasticity.The Journal of Pain.2009:(10)9,3.黄宇光.神经病理性疼痛诊疗学,4.Han-Wei Huang，et al.,Power Spectral Analyses of Index Finger Skin Blood Perfusion in Carpal Tunnel Syndrome and Diabetic Polyneuropathy.Experimental Diabetes Research.2011,5.Baxter CG,et al.Peripheral neuropathy in patients on long-term triazole antifungal therapy.J Antimicrob Chemother.2011 Sep;66(9):2136-9.Epub 2011 Jun 17,6.Chen W,et al.Chinese herbal medicine for diabetic peripheral neuropathy.Cochrane Database Syst Rev.2011 Jun 15;(6):CD007796,7.,A.Hartemann,et al.Painful diabetic neuropathy:Diagnosis and management.,Diabetes&Metabolism 37(2011)377388,8.Smith JH,et al.Numbness matters:a clinical review of trigeminal neuropathy.Cephalalgia.2011 Jul;31(10):1131-44.,9.Manny TB,et al.Lower extremity neuropathy after robot assisted laparoscopic radical prostatectomy and radical cystectomy.Can J Urol.2010 Oct;17(5):5390-3.,10.Piagkou M,et al.Functional anatomy of the mandibular nerve:consequences of nerve injury and entrapment.Clin Anat.2011 Mar;24(2):143-50.,11.Chen RC,et al.Is ulnar nerve transposition beneficial during open reduction internal fixation of distal humerus fractures?J Orthop Trauma.2010 Jul;24(7):391-4.,12.Jahangiri FR,et al.Preventing position-related brachial plexus injury with intraoperative somatosensory evoked potentials and transcranial electrical motor evoked potentials during anterior cervical spine surgery.Am J Electroneurodiagnostic Technol.2011 Sep;51(3):198-205,麻木,感觉减退,感觉缺失,阳性症状,2,3,阴性症状,1,腕管综合征,4,外周神经病变,5,糖尿病周围神经病变(DPN),6,痛性糖尿病周围神经病变(PDN),7,三叉神经病变,8,术后神经病变,9,舌咽神经压迫,10,尺神经炎,11,神经损伤,12,神经病理性疼痛(NeP),3,如PHN、DPN、卒中后神经痛、脊髓损伤后神经痛等,常见的疾病类型,痛觉过敏,痛觉超敏,自发性疼痛,中枢敏化,中枢敏化临床表现1.Florian T.Nickel,e,13,临床表现,CPSP的患者常有明显的原发性中枢神经系统病变的临床表现，如深浅感觉障碍、运动功能障碍、反射异常等，而患者的疼痛症状较为突出，在病程中的某个阶段往往成为主诉，并成为制约患者功能的重要问题，严重降低患者的生存质量。,临床表现 CPSP的患者常有明显的原发性中枢神经系统病变的临,14,临床特征,疼痛定位,疼痛性质,疼痛强度,发作时间,心理反应,Central post-stroke pain can occur several months after the stroke,therefore primary care physicians involved in post-stroke care must be alert to the development of the pain.,临床特征 疼痛定位Central post-stroke p,15,疼痛定位,中枢痛难以定位，过去通常强调这一概念，主要来源于中枢痛扩展到身体大部分，如：身体整个右侧或左侧，或下半身。也可仅累及一只手或手的桡侧或尺侧或半个脸。广泛中枢痛患者，相对容易描述疼痛区域。大多数中枢痛是广泛分布而不是散在分布，病变位置决定疼痛部位。,疼痛定位中枢痛难以定位，过去通常强调这一概念，主要来源于中枢,16,中枢痛常见部位,整个半身，除面部的整个半体，一侧上肢或（和）腿，一侧面部、另一侧上下肢，面部。,一侧上肢发生率为93%，下肢为74%，面部为66%，躯干为28%。,中枢痛常见部位 整个半身，除面部的整个半体，一侧上肢或（和）,17,疼痛性质,中枢痛的性质并不是固定性的，而可以是任何性质的，换言之，不总是烧灼性或触物感痛（disaethetic）性，而是多样性，并且患者之间变异也很大，其性质见表1。,疼痛性质 中枢痛的性质并不是固定性的，而可以是任何性质的，换,18,表,1,CPSP患者的疼痛性质,烧灼痛,射穿痛,垫痛,持续隐痛,挤压痛,刺伤痛,割裂痛,跳痛,夹痛,刺痛,刀割痛,扎痛,撕裂痛,碾碎痛,牵拉痛,压榨痛,分裂痛,剧痛,冰冷感,Davidof等按照McGill疼痛问卷凋查表描述中枢痛时，发现58%有刀割样痛、47%有烧灼痛、47%有放射痛、37%有绷紧痛、37%的患者选用了“不堪忍受”一词、37%的患者用了“恼人”的术语。83%患者表示疼痛是深在的，而另一些人是深、浅皆之。,表1 CPSP患者的疼痛性质 烧灼痛射穿痛垫痛持续隐,19,疼痛强度,从低到极高不等，即使疼痛强度轻或中等，患者评价这种疼痛是严重的，这是因为其难忍性、持续性给患者带来痛苦。,不痛不痒痛不欲生,疼痛强度 从低到极高不等，即使疼痛强度轻或中等，患者评价这种,20,发作时间,立即出现为18%，1-7天出现为18%，8天-1个月出现为20%，1-3个月出现为12%，6-12个月出现为6%，超过12个月出现为11%。,大部分发生在中风后23周之内。大多数自发性中枢痛是持续存在，并没有无疼痛间隔。,发作时间 立即出现为18%，1-7天出现为18%，8天-1个,21,心理反应,伴随疼痛的情感色彩较重，以致常被误认为是纯粹的心理问题。随着情绪的波动，疼痛程度明显起伏。,心理反应伴随疼痛的情感色彩较重，以致常被误认为是纯粹的心理问,22,影响因素,皮肤刺激、身体运动、内脏刺激