妊娠与心脏病课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠与心脏病,1,妊娠与心脏病1,妊娠与心脏病,研究证明，,0.2,4,的妊娠妇女合并心血管病；心血管病已成为导致妊娠死亡的四大原因之一。我国,1984,1988,年在选点地区的,7 485,例孕产妇死亡中，前,5,位主要死因：产科出血、心脏病、妊高征、羊水栓塞、产褥感染。,2,妊娠与心脏病 研究证明，0.24的妊,妊娠与心脏病,2011 ESC,妊娠期心血管病管理指南,指南建议,（,1,）对所有确诊或疑似先天性或获得性心血管疾病的 妇女，应行孕前风险评估及咨询；,（,2,）所有合并心脏疾病的育龄期和孕后妇女均应接受 风险评估；,（,3,）高危患者应在专科中心接受多学科联合治疗；,（,4,）对合并先天性心脏病或先天性心律失常、心肌病、主动脉疾病或与心血管疾病相关的遗传畸形的妇女，应提供遗传学咨询；,（,5,）对所有出现无法解释或新发心血管症状或体征的妊娠患者，均应行超声心动图检查；,（,6,）在任何可能的时候，对心脏术前患者行全套皮质类固醇检测；,（,7,）对妊娠患者采取与非妊娠患者相同的措施，以预防感染性心内膜炎；,（,8,）绝大部分患者首选经阴道分娩方式。,3,妊娠与心脏病2011 ESC妊娠期心血管病管理指南指南建,妊娠与心脏病,妊娠期心血管疾病的危险评估,改良的,WHO,危险分级标准，分为四级。,级：轻度肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭；已矫正的二尖瓣脱垂、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭，肺静脉畸形引流；不严重的房性或室性早搏。此类患者风险最低，在妊娠期仅需,1,2,次心脏科随访。,级：未修补的房间隔缺损或室间隔缺损、法洛四联症、大部分心律失常。此类患者为低中危，建议每,3,个月进行心脏科随访一次。,级：机械瓣置换术、,Fontan,循环、紫绀性先心病、伴主动脉扩张（,40,45 mm,）的,Marfan,综合征、伴主动脉扩张（,45,50mm,）的主动脉瓣相关的主动脉疾病等。此类患者为高危，建议每月或每两月进行心脏科及产科随诊。,级：属妊娠禁忌症，包括任何原因的肺动脉高压、严重心室功能下降（,LVEF45mm,的,Marfan,综合征、主动脉,50mm,主动脉瓣相关的主动脉疾病。此类患者不建议妊娠，但若已怀孕，又不愿意终止妊娠者，建议每月或每两月进行心脏科及产科随诊。,4,妊娠与心脏病 妊娠期心血管疾病的危险评估 4,妊娠与心脏病,NYHA,心功能分级,级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。,级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。,级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。,级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。,5,妊娠与心脏病NYHA心功能分级5,妊娠与心脏病,1994,AHA,对,NYHA1928,年心功能分级的补充,根据,ECG,，运动负荷试验，,X-ray,，心超，放射学显像等客观检查结果进行第二类分级。,A,级：无心血管病的客观证据,B,级：有轻度心血管病的客观证据,C,级：有中度心血管病的客观证据,D,级：有重度心血管病的客观证据,6,妊娠与心脏病1994,AHA对NYHA1928年心功能分级的,妊娠与心脏病,对胎儿评估建议,家族中有先心病史者，孕,13,周即应行超声检查，进行胎儿先心病筛查；对所有患先心病的孕妇均应在孕,19,22,周行胎儿心脏超声检查；对高龄孕妇（年龄,35,岁）应在孕,12,13,周行胎儿颈皱褶厚度测定，该项检测对胎儿心脏缺陷的预测敏感性达,40,，特异性高达,99,。,此外，指南还建议定期进行胎儿生物物理外形检查，重点观察,4,个超声指标（胎儿运动、声调、呼吸及羊水容积），以预测胎儿有无中枢神经系统低氧血症或酸血症，帮助判断是否采取干预措施。,7,妊娠与心脏病对胎儿评估建议 7,妊娠与心脏病,娠期心脏病患者接受介入治疗的时机为孕,4,7,个月。因这一时期胎儿的各器官发育已经完成，胎儿甲状腺尚不活动，子宫体积仍很小，胎儿与胸部的距离最大，对胎儿的影响相对较小。尽可能缩短,X,射线暴露时间，并对妊娠子宫进行遮蔽避免直接投照。,8,妊娠与心脏病娠期心脏病患者接受介入治疗的时机为孕47个月。,妊娠与心脏病,心脏外科手术仅推荐给药物或介入手术失败而母亲生命受到威胁时。最佳外科手术时机是孕,13,28,周。超过,28,周，应考虑术前进行分娩，并尽可能的在术前,24h,以前进行母体皮质醇管理。但在心肺转流术中应监测胎心率及子宫音调，并尽量缩短心肺转流术时间。,9,妊娠与心脏病心脏外科手术仅推荐给药物或介入手术失败而母亲生命,妊娠与心脏病,指南建议下列情况应行剖腹产术娩出胎儿：,（,1,）具有剖腹产产科指征；,（,2,）分娩前一直口服抗凝剂；,（,3,）,Mafran,综合征、主动脉直径,40mm,；,（,4),急、慢性主动脉夹层；,（,5,）严重心力衰竭；,（,6,）严重主动脉狭窄或左室流出道梗阻；,（,7,）,Eisenmenger,综合征。,10,妊娠与心脏病指南建议下列情况应行剖腹产术娩出胎儿：10,妊娠期和产褥期心血管生理变化,正常妊娠期血流动力学改变,参数,首三月,中三月,末三月,血容量,心输出量,至 ,至,每搏量,，或,心率,或 ,收缩压,舒张压,脉压,周围血管阻力,表示与非孕期相比无变化；表示轻度增加；表示中度增加；表示重度增加；表示轻度减少；表示中度减少；表示重度减少,11,妊娠期和产褥期心血管生理变化正常妊娠期血流动力学改变参数首三,妊娠期和产褥期心血管生理变化,妊娠期血容量、红细胞容量、红细胞压积变化,12,妊娠期和产褥期心血管生理变化妊娠期血容量、红细胞容量、红细胞,妊娠期和产褥期心血管生理变化,仰卧位低血压综合征,13,妊娠期和产褥期心血管生理变化仰卧位低血压综合征13,妊娠期和产褥期心血管生理变化,分娩中血流动力学改变,宫缩使心输出量增加,50%,，收缩压、舒张压明显升高,麻醉、镇痛方式影响血流学改变,14,妊娠期和产褥期心血管生理变化分娩中血流动力学改变14,妊娠期和产褥期心血管生理变化,产后血流动力学改变,胎儿娩出静脉回流增加，血流从收缩排离,子宫中转移至体循环（,20-60%,）,血容量改变需产后,4,6,周才能恢复孕前水平。,15,妊娠期和产褥期心血管生理变化产后血流动力学改变15,妊娠期心血管系统临床表现,心悸,:,心率增快 心排血量增加,呼吸困难,:,呼吸急促 端坐呼吸 随妊娠月份增加逐渐出现,头昏 眩晕 晕厥,:,下腔静脉受到子宫压迫,颈静脉怒张,:,血容量增加 下肢水肿,左室搏动增强,:,类似高容量负荷状态,左室及肺动脉干搏动,:,类似肺动脉高压,16,妊娠期心血管系统临床表现心悸:心率增快 心排血,妊娠期心血管系统临床表现,S,1,增强伴分裂增宽 吸气时,S,1,第二成分增加,S,2,固定分裂 类似肺,A,高压或房缺,胸骨左下缘 肺,A,瓣区收缩中期杂音,连续性杂音 颈静脉哼鸣音 乳房杂音,血容量和血流量,主,A,瓣、肺,A,瓣狭窄,/,二尖瓣杂音,外周血管阻力,二尖瓣或主动脉瓣返流杂音,容量改变,二尖瓣脱垂的收缩期喀喇音和杂音消失,典型梗阻性肥厚型心肌病收缩期杂音减弱,17,妊娠期心血管系统临床表现S1增强伴分裂增宽 吸气时S1,妊娠期心血管系统临床检查,心电图：,ST-T,轻度改变，,III,导联的小,Q,波,窦速、房早、室早,心脏超声：,心脏轻度扩大（右侧为主）少量心包积液,三尖瓣、肺,A,瓣轻度血流,放射线检查：,心脏呈横位 肺纹理增深 胸腔积液,MRA,，放射性核素 导管术 运动试验等尽量避免,18,妊娠期心血管系统临床检查心电图：18,妊娠期合并心血管疾病,原有心血管疾病合并妊娠,原无心血管疾病妊娠后合并心血管疾病,19,妊娠期合并心血管疾病原有心血管疾病合并妊娠19,妊娠与先天性心脏病,先心病患者一般能较好的耐受怀孕。指南建议先心病患者孕前应进行超声心动图和运动试验检查等，分析患者心功能状态和妊娠风险，之后再决定是否妊娠。所有先心病患者均应在怀孕后头,3,个月就诊，并制定个性化随访计划。大多数患者可经阴道自然分娩，有产科指征、心功能恶化时可及早择期剖宫产。,20,妊娠与先天性心脏病先心病患者一般能较好的耐受怀孕。指南建议先,妊娠与先天性心脏病,大多数非发绀型先心病母亲预后良好,(,疾病特性、有无紫绀及程度、,Hb,、肺血管阻力、心功能,),死胎见于,45%,的发绀型先心病孕母,20%,的非发绀先心病孕母,低出生体重、早产 常见于发绀型孕母,先心病母亲的子女患先心病危险性约为,10%,其它异常也多见,预防性抗生素治疗 对阴道分娩的先心病患者给予抗生素治疗,21,妊娠与先天性心脏病大多数非发绀型先心病母亲预后良好21,妊娠与先天性心脏病,房缺：,一般能耐受妊娠，在育龄期很少发生肺,A,高压,室缺：,常能耐受妊娠，分娩时注意保持血压防止肺,A,高压者分流逆转,动脉导管半闭,一般预后良好，偶有心衰者应强心、利尿、扩血管治疗同样防止分娩时血压过低,22,妊娠与先天性心脏病房缺：22,妊娠与先天性心脏病,先天性主,A,瓣狭窄：如主,A,瓣面积,1.0cm,2,，孕前应换瓣,主,A,缩窄：大多数妊娠结果良好，但可合并高血压、心衰、心绞痛，并发主,A,夹层形成，易患感染性心内膜炎，最好孕前先进行手术,肺,A,瓣狭窄：常能耐受妊娠，如发进行性右心衰，可手术或球囊扩张,23,妊娠与先天性心脏病先天性主A瓣狭窄：如主A瓣面积60%,，动脉血氧饱和度,45mm,不建议怀孕。先天性二叶主动脉瓣患者虽发生夹层的风险较,Marfan,综合征低，但仍有风险，故需在孕期及围产期密切随访。,内膜,外膜,中膜,27,妊娠合并主动脉病变 主动脉夹层常发生于怀孕最后3个,妊娠合并心脏瓣膜病,中重度二尖瓣狭窄和有症状的主动脉瓣狭窄一般不能耐受妊娠，故应在怀孕前治疗。,二尖瓣口面积,40,的冠心病患者可以妊娠。,30,妊娠合并冠心病妊娠期发生急性冠脉综合征非常罕见，发生率仅3,妊娠与肥厚型心肌病,大多预后良好，,25%,的病例发生心衰或心衰加重，家族性病例中遗传该病危险高达,50%,，有症状者分娩中避免失血、扩血管和麻醉中交感刺激。,左室充盈压高者，服,阻滞剂，或加用利尿剂、钙拮抗剂。,诱导宫缩不宜使用前列腺素，可使用催产素（梗阻加重时可用硫酸镁）,麻醉慎用：脊柱和硬膜外麻醉。,31,妊娠与肥厚型心肌病大多预后良好，25%的病例发生心衰或心衰,妊娠合并心律失常,无论有无器质性心脏病，孕期心律失常的发生率都增加，健康孕妇可发生多种，甚至频发房性、室性早搏，但通常对母亲或胎儿无影响。产前合并心律失常、预激和其他器质性心脏病病史的患者，孕期会发生新的心律失常或原有的心律失常加重。,指南建议对于血流动力学不稳的心动过速应考虑直流电转复；对于房扑与房颤，最好给予抗凝剂后电复律。,32,妊娠合并心律失常 无论有无器质性心脏病，孕期心律失常的发,妊娠与原发性肺,A,高压,围产期原发肺,A,高压母亲死亡率为,40%,（孕后期和产后早期）,原发性肺,A,高压胎儿产后差（死产、早产、胎儿生长迟缓）,原发性肺,A,高压妇女避孕应行输卵管结扎，而不用避孕药,孕期栓塞发生率高，需抗凝治疗,麻醉应避免使用有负性肌力作用的药物,33,妊娠与原发性肺A高压围产期原发肺A高压母亲死亡率为40%（孕,妊娠与心肌炎,心肌炎是指心肌有局限或弥漫性急性、