急性肾功能衰竭2

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肾功能衰竭,acute renal failure,一、定义,急性肾衰竭,（,ARF,），是由于各种原因使两肾排泄功能在短期内（数小时或数天）迅速减退，氮质代谢废物堆积，水、电解质、酸碱平衡失调，血肌酐和血尿素氮呈进行性增高的综合征，通常血肌酐每日上升,44.2,176.8mol/L(0.5,2mg/dl),血尿素氮上升,3.6,10.7mmol/L(10,30mg/dl),或以上，常伴少尿或无尿。但也有尿量不减少者，称为,非少尿型急性肾衰,。,二、病因病理,1.,病因及发病机制,2.,病理,二、病因病理,病因,-,常见于以下三类：,肾前性急性肾衰,：,肾血流量灌注不足引起的肾功能损害。,血容量不足；,循环功能不全；,肾自动调节反应损害。,肾性急性肾衰,：,各种不同的肾脏实质性病变均可发生急性肾衰。,肾后性急性肾衰,：由急性尿路阻塞引起。,二、病因病理,发病机制,肾小管损伤；,肾小管上皮细胞代谢障碍；,肾血流动力学变化；,缺血再灌注损伤；,表皮生长因子。,二、病因病理,1.,病因及发病机制,2.,病理,二、病因病理,肉眼检查,：肉眼可见肾脏增大而质软，剖面髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色。,显微镜检查,：典型的病理改变是光镜检查见肾小管上皮可见变薄、肿胀、坏死，管腔内有脱落的上皮、管型和炎症渗出物。,三、临床表现,1.,少尿期,2.,多尿期,3.,恢复期,三、临床表现,1.,少尿期,一般为,5,7,天，有时可长达,1,个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段。,尿量明显减少,日尿量少于,400ml,为少尿，少于,100ml,为无尿。非少尿型者尿量虽不减少，但血肌酐每日仍上升,44.2,88.4mol/L,以上。,系统症状,消化系统症状,心血管系统症状,肺部症状,神经系统症状,出血倾向,生化及电解质异常,除肌酐、尿素氮上升外，酸中毒和高血钾最为常见。其次为低钠血症；血钙下降、血磷升高在少尿期也非常常见。,三、临床表现,多尿期：,指尿量从少尿逐渐进行性增加以至超过正常量的时期。,此期，每日尿量可达,3000ml,以上，尿比重偏低；,多尿期早期血肌酐、尿素氮仍可继续上升,如有明显失水可造成高钠血症。由于尿量过多，少部分患者可出现脱水、血压下降。,不少患者本期可出现各种感染并发症。,恢复期,：指肾功能恢复或基本恢复正常，尿量正常或偏多，大多数患者体力有所改善。,血肌酐、尿素氮等生化恢复正常；,但肾小管功能尚有轻微障碍，需以数月始能康复。,个别病例可有永久性肾功能损害。,四、实验室及其他检查,1.,血生化,2.,尿常规,3.,尿渗透浓度,4.,滤过钠排泄分数（,FENa,）,5.,肾衰指数（,RFI,）,6.,影像学检查,7.,肾活检,血生化,血肌酐进行性升高每日上升,44.2,176.8mol/L,；尿素氮每日上升可达,3.6,10.7mmol/L,。,电解质紊乱：少尿期可出现高钾血症，可伴低钠高磷血症。多尿期可出现低钠、低钾。,酸碱平衡紊乱：可出现酸中毒、二氧化碳结合力下降。,尿常规,等张尿（比重,1.010,1.016,）,蛋白尿（常为,1+,2+,）,尿沉渣常有颗粒管型、上皮细胞碎片、红细胞和白细胞。,尿渗透浓度,肾前性急性肾衰，尿渗透浓度,500mOsm;,急性肾小管坏死，尿渗透浓度,350mOsm,。,滤过钠排泄分数（,FENa,）,FENa=,（尿钠,血钠）,（尿肌酐,血肌酐）,100,肾前性急性肾衰,1%,；,急性肾小管坏死及肾后性急性肾衰多,1%,。,肾衰指数（,RFI,）,肾衰指数（,RFI,）,=,尿钠,（尿肌酐,血肌酐）,肾前性急性肾衰,1,；,急性肾小管坏死及肾后性急性肾衰多,1,。,影像学检查,双肾,B,超可用于与慢性肾衰竭相鉴别。,肾活检,可确定肾实质性急性肾衰的病因。,ARF,如何诊断？,五、诊断和鉴别诊断,诊断要点：,常继发于各种严重疾病所致的周围循环衰竭或肾中毒后，但亦有个别病例无明显的原发病；,急骤的发生少尿（,400ml/24h,），个别严重病例（肾皮质坏死）可无尿（,400ml/24h,）；非少尿型者可无少尿表现；,血肌酐进行性升高每日上升,44.2,176.8mol/L,；尿素氮每日上升可达,3.6,10.7mmol/L,；,经数日或数周后，如处理得当，会出现多尿期；,尿常规检查：等张尿（比重,1.010,1.016,），蛋白尿（常为,1+,2+,），尿沉渣常有颗粒管型、上皮细胞碎片、红细胞和白细胞。,五、诊断和鉴别诊断,鉴别诊断 主要与慢性肾衰相鉴别。,病史,临床表现,肾脏大小,指甲肌酐测定,ARF,如何治疗？,六、西医治疗,1.,少尿期的,治疗,2.,多尿期的,治疗,3.,恢复期的,治疗,少尿期的治疗,预防及治疗基础病因,营养疗法,控制钠、水摄入,高钾血症的处理,低钠血症的处理,代谢性酸中毒的处理,低钙血症、高磷血症的处理,心力衰竭的处理,贫血和出血的处理,感染的预防和治疗,透析疗法（,透析指征,）,多尿期的治疗,多尿期开始，威胁生命的并发症依然存在，治疗的重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。,恢复期的治疗,无需特殊处理，定期随访。主要应用中药治疗。,中医对急性肾衰竭的认识,一、病名,中医学原无急性肾衰竭这一病名，现亦称,“,急性肾衰,”,，可归属于,“,癃闭,”,、,“,关格,”,等。,二、病因病机,病因,：,六淫疫毒、饮食不当、意外伤害、药毒伤肾,病机,：,本病病位在肾，涉及肺、脾胃、三焦、膀胱。病机主要为 水湿浊瘀不能排出体外。初期主要为火热、湿毒、瘀浊之邪壅滞三焦，水道不利，以实证居多，后期以脏腑虚损为主。,三、中医治疗,热毒炙盛证,-,泻火解毒,-,黄连解毒汤加味,火毒瘀滞证,-,清热解毒，活血化瘀,-,清瘟败毒饮加减,湿热蕴结证,-,清热利湿，降逆泻浊,-,黄连温胆汤加减,气脱津伤证,-,益气养阴，回阳固脱,-,生脉饮合参附汤加味,少尿期,多尿期,气阴两虚证,-,益气养阴,-,参芪地黄汤加减,肾阴亏损证,-,滋补肾阴,-,六味地黄丸加减,常用中药制剂,冬虫夏草,，研粉。,四、预后,1.,及早诊治，可提高存活率；,2.,病情严重、诊治不及时、并发多脏器功能衰竭，病死率较高；,3.,老年人或伴有其他肾脏疾病者，预后较差；,4.,部分患者可遗留肾功能损害。,五、预防与调护,1.,积极治疗原发病，控制和消除诱因；,2.,避免使用肾毒性药物；,3.,卧床休息，避免劳累；,4.,优质低蛋白高热量饮食。,课后作业：,1.,试述急性肾衰竭的诊断要点及治疗原则？,2.,急性肾衰竭透析疗法的指征有哪些？,