外科学创伤和战伤

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,外科学创伤和战伤,外科学创伤和战伤,第1页,创伤和战伤,Trauma and Military injury,外科学创伤和战伤,第2页,序言,创伤死亡调查：,美国,20,世纪,20,年代 第,7,位,60,年代 第,4,位,35,以下人群 第,1,位,中国,1957,年 第,9,位,1975,年 第,7,位,1995,年 第,4,位,全世界创伤致死,100,余万人,/,年,伤 数千万人,/,年,中国 死,10,余万人,/,年,伤 数百万人,/,年,外科学创伤和战伤,第3页,第一节 创伤和战伤概论,一 概念和分类,（一）概念,创伤（,trauma,）,广义,机械、物理、化学、生物等原因造成机体损伤。,狭义,机械性致伤原因作用于机体所造成组织结构完整性破坏或功效障碍。,战伤（,war wound,）,战斗中由武器直接或 间接造成损伤以及因战斗或战争环境造成机体损伤。,外科学创伤和战伤,第4页,一 概念和分类,（二）分类,1,、按致伤原因分类,2,、按受伤部位和组织器官分类,3,、按受伤后皮肤完整性分类,4,、按伤情轻重分类,5,、战伤特殊分类,外科学创伤和战伤,第5页,按致伤原因分类,刃器伤,钝器伤,冲击伤,挤压伤,烧伤、冷伤,火器伤,爆震伤,毒剂伤,核放射伤,复合伤,外科学创伤和战伤,第6页,按受伤部位和组织器官分类,部位（系统）：,颅脑损伤 颈部损伤 胸部损伤 腹部损伤等,组织器官：,脑挫裂伤 气管损伤 肋骨骨折 肝破裂等,外科学创伤和战伤,第7页,按受伤后皮肤完整性分类,（,1,）开放性,：,擦伤（,abrasion,）、撕裂伤,(laceration),、切割伤、砍伤、刺伤等,伤道类型,：,贯通伤 盲管伤 切线伤,反跳伤等。,（,2,）闭合性：,挫伤,(contusion),扭伤,(sprain),挤压伤,(crush injury),震荡伤,(concussion),关,节脱位 闭合性骨折 闭合性内脏损伤等。,外科学创伤和战伤,第8页,按伤情轻重分类,普通分类：,轻,中,重,各专科有不一样分类方法及标准,外科学创伤和战伤,第9页,战伤特殊分类,普通分类：,伤类 伤部 伤型 伤势等,伤式分类：,大出血 窒息 休克 昏迷 骨折 气胸 截肢 抽搐等。,收容分类,：,救治分类 后送分类,伤标：,红,重伤,白,骨折,蓝,放射损伤,黑,传染病,黄,化学毒剂,分类牌：,主要用于救治分类和后送分类,外科学创伤和战伤,第10页,二 病理,（一）局部反应,（二）全身反应,（三）组织修复和创伤愈合,（四）创伤并发症,外科学创伤和战伤,第11页,二 病理,（一）局部反应,创伤性炎症,组织细胞损害,创伤 出血、伤口污染 炎性介质、细胞因子释放,细菌侵入,血管通透性增加 充血、渗出 炎症反应,中性、吞噬细胞 去除细菌、异物、坏死组织,纤维蛋白渗出 充填裂隙、促进修复。,休克,反应强烈、渗出过多,水肿,代谢改变,外科学创伤和战伤,第12页,二 病理,（二）全身反应,1,、神经内分泌改变,2,、代谢改变,3,、免疫系统改变,外科学创伤和战伤,第13页,ACTH,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺皮质轴,ADH,水钠吸收,GH,尿量,交感神经,-,肾上腺髓质轴 儿茶酚胺,肾素,-,血管担心素,-,醛固酮系统 排,K,+,H,+,保,N,a,+,1,、神经内分泌改变,创伤,疼痛,担心,失血,失液,外科学创伤和战伤,第14页,2,、代谢改变,（,1,）基础代谢率增高，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加 高血糖、高乳酸血症、血中游离脂肪酸和酮体增加，尿素氮排出增加，,负氮平衡。,（,2,）水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调,外科学创伤和战伤,第15页,3,、免疫系统改变,创伤,1,、免疫抑制因子,2,、免疫抑制细胞,3,、神经,-,内分泌,-,免疫功效网络紊乱,吞噬细胞,淋巴细胞,细胞因子,功效下降,对感染易感性,增加,外科学创伤和战伤,第16页,二 病理,（三）组织修复和创伤愈合,组织修复基础方式：,由伤后增生细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替换损伤后缺损组织。,理想修复：,组织缺损完全由原来,性质,细胞来修复，恢复原有结构和功效。,外科学创伤和战伤,第17页,1,、组织修复基础过程,（,1,）炎症期,伤后马上发生，连续,35,天,血管和细胞反应,;,免疫应答,;,血液凝固和纤维蛋白溶解,.,目标,是去除损伤后坏死组织及异物，充填伤口，为组织再生和修复奠定基础。,外科学创伤和战伤,第18页,1,、组织修复基础过程,（,2,）再,/,增生期,组织再生、分化和肉芽组织生成，约,46,周。,成纤维细胞,创伤 局部炎症,内皮细胞,组织基质（胶原）,肉芽组织,新生血管,2448h,增值、分化,迁移,合成、分泌,脱离基膜,外科学创伤和战伤,第19页,1,、组织修复基础过程,(3),塑性期,经过各种介质、酶作用和运动应力作用，,调整修复,组织，深入,改构和重建,，以适应生理功效。,胶原纤维交联增加、强度增大；,多出胶原纤维被胶原蛋白酶降解；,过分丰富毛细血管网消退；,伤口粘蛋白及水分降低等。,外科学创伤和战伤,第20页,2,、创伤愈合基础类型,（,1,）一期愈合,组织修复以原来,性质,细胞为主，仅含少许纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，疤痕较小，修复快，结构和功效到达或靠近正常组织。,（,2,）二期愈合,以纤维组织修复为主，疤痕较大，不一样程度地影响结构和功效。,外科学创伤和战伤,第21页,3,、影响创伤愈合原因,（,1,）感染,最常见。损害细胞和基质。,（,2,）损伤重、坏死组织多或有异物存留。,（,3,）局部血运障碍：,局部血管直接收损；,伤口包扎过紧，缝合张力过大，止血带应用过久；,休克；,原发血管病（静脉曲张，脉管炎等）。,（,4,）局部处理不妥：制动不妥、清创不利等。,（,5,）全身原因：,营养不良；,大量使用细胞增生抑制剂；,免疫功效低下；,全身性严重疾病。,外科学创伤和战伤,第22页,（四）创伤并发症,1,、感染：,伤口污染；,免疫功效下降；,肠原性感染。,2,、休克：,失血性休克、感染性休克。,3,、脂肪栓塞综合征：,可见于严重长管骨折。主要病变部位是肺。,4,、应激性溃疡。,5,、凝血功效障碍。,6,、器官功效障碍：,ARF ARDS,等严重内脏并发症；,心脏、肝功效损害；,详细部位及器官并发症。,外科学创伤和战伤,第23页,第二节 创伤诊疗和治疗,外科学创伤和战伤,第24页,一 创伤诊疗,（一）受伤史,对了解损伤机制和预计伤情及演变有主要价值。,1,、受伤情况,：致伤原因（类型、性质、程度）；时间、地点（受伤环境）；暴力大小、着力部位、作用方式（直接或间接）、作用连续时间；受伤姿势等。,外科学创伤和战伤,第25页,2,、伤后表现及演变过程,不一样部位创伤有不一样表现，相同,部位创伤表现也不尽相同；了解病情,演变可有利于判断伤情性质及轻重；不要,忽略伤后处理情况。,伤口及出血,：预计失血量、口渴等。,头部损伤,：意识状态、昏迷时间、肢,体运动情况等。,胸部损伤,：呼吸情况、胸痛、咳嗽等。,外科学创伤和战伤,第26页,3,、伤前情况,既往史,相关疾病：高血压、出血史、慢性消耗性疾病、陈旧骨折等；,长久应用皮质激素、细胞毒性药品史等；,饮酒；,手术史；,药品过敏史；,输血史。,外科学创伤和战伤,第27页,（二）体格检验,分清轻重缓急，急、危、重者先主动抢救，并在抢救中逐步检验。,外科学创伤和战伤,第28页,（二）体格检验,1,、首先观察生命体征及面容、意识、体位等，尤其注意有没有窒息、休克、大出血等，然后进行全身情况检验。,2,、依据受伤史及突出体症，详细检验局部。,3,、开放性损伤,伤口大小、形状、深浅、出血情况、有没有污染及异物、创道位置、有没有液体或气体溢出等；,有损伤检验需在手术室进行。,外科学创伤和战伤,第29页,（三）辅助检验,有放矢,1,、试验室检验：,血常规、尿常规、血生化检验等；,2,、穿刺和导管检验：,导尿及留置尿管、胸穿、腹穿、腰穿、,CVP,监测等；,3,、影像学检验：,X,线平片、,CT,、,B,超、,MRI,、,DSA,外科学创伤和战伤,第30页,（四）创伤检验注意事项,1,、危重情况（窒息、休克、大出血、心搏骤停等）应,马上抢救,，再进行检验。,2,、检验步骤应尽可能简捷，动作慎重、轻巧，与问询病史同时进行。,3,、不要遗漏比较隐蔽损伤。,4,、不可忽略异常平静病人。,5,、一时难以诊疗清楚损伤，应在对症处理过程中亲密观察，争取尽早确诊,。,外科学创伤和战伤,第31页,二 创伤处理,（一）抢救,目标：,挽救生命。,标准：,在处理复杂伤情时，应首先解除危及伤员生命情况，使伤情得到初步控制，然后再进行后续处理，并尽可能稳定伤情，为转送和后续确定性治疗创造条件。,外科学创伤和战伤,第32页,（一）抢救,必须优先抢救急症：,心跳、呼吸骤停,窒息,活动性大出血,张力性气胸,休克,内脏脱出,脑疝等,外科学创伤和战伤,第33页,（一）抢救,重视,住院前创伤救治,急症室抢救,外科学创伤和战伤,第34页,1,、复苏,心肺复苏、脑复苏,2,、通气,（,1,）解除气道梗阻,（,2,）维持呼吸道通畅,（,3,）保障换气功效,3,、止血,指压、加压包扎、填塞、,止血带、,钳夹等。,常见抢救技术,外科学创伤和战伤,第35页,常见抢救技术,4,、包扎,保护伤口、降低污染、压迫止血、固定骨折及关节脱位、固定敷料等。,5,、固定,制动，减轻疼痛，防止骨折端损伤血管和神经，有利于防治休克和搬运。,6,、搬运,利于深入诊疗和治疗，预防重复搬运及再损伤。,外科学创伤和战伤,第36页,（二）创伤深入救治,1,、判断伤情：,（,1,）第一类：致命性创伤（如大出血、开放性或张力性气胸、窒息等）,紧急复苏、马上手术。,（,2,）第二类：生命体征基础平稳，（不会马上危及生命刺伤，胸、肾、脊柱损伤，大骨折，颅内血肿等。）,完成必要术前检验及准备，及时手术。,外科学创伤和战伤,第37页,1,、判断伤情,（,3,）第三类：潜在性损伤，诊疗尚不十分清楚，生命体征及普通情况尚好，在非手术治疗同时亲密观察病情，深入检验，做好手术准备，必要时手术。,外科学创伤和战伤,第38页,（二）创伤深入救治,2,、呼吸支持：,维持呼吸道通畅，保障呼吸功效（通气、换气）。,3,、循环支持：,主动抗休克（止血、输血、输液等），维持心脏功效。,创伤救治基础办法,“,A.B.C,支持”,外科学创伤和战伤,第39页,（二）创伤深入救治,4,、镇静、止痛和心理治疗,5,、防治感染,：,及时正确清创和换药；,严格无菌操作；,应用有效抗生素。,6,、亲密观察、及时处理,7,、支持治疗：,维持水、电平衡；,保护主要脏器功效；,选取适当营养。,外科学创伤和战伤,第40页,（三）抢救程序,标准：先救命、后治伤,1,、随时把握生命体征和意识、瞳孔等情况，,认真检验伤部，快速评定伤情；,2,、快速处理危及生命情况；,3,、重点问询病史，仔细检验、分析病情；,4,、进行必要诊疗性穿刺或辅助检验；,5,、确定治疗方案,。,外科学创伤和战伤,第41页,（四）批量伤员救治,主动,快速,从容,有序,有力,有效,外科学创伤和战伤,第42页,（五）闭合性创伤治疗,1,、浅部软组织损伤,2,、闭合骨折、脱位,3,、器官闭合性损伤,外科学创伤和战伤,第43页,（六）开放性创伤处理,1,、标准：,及时清创、变污染伤口为清洁伤口，改进局部组织修复条件，使伤口边缘对合或靠近，促使伤口早日愈合。,外科学创伤和战伤,第44页,（六）开放性创伤处理,2,、创伤伤口分类及处理标准：,（,1,）清洁伤口：,无菌伤口,缝合。,（,2,）污染伤口：,有细菌沾染但还未组成感,染伤口,清创缝合,普通伤口,8,小时,头颈部伤口,12,小时,胃肠道及肺部手术切口。,（,3,）感染伤口,：伤口有化脓或受伤时间距清创时间过长,扩创、引流、换药等。,外科学创