EUS在胰腺囊性肿瘤诊断的应用和价值

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,EUS,在胰腺囊性肿瘤诊断的应用及价值,Content selection of 19th International symposium on endoscopic ultrasonography,浙江大学医学院附属第一医院 许国强,1.准时明确诊断胰腺囊性肿瘤的意义,a)依据文献报告胰腺囊性病变约90%是肿瘤性的,b)良性胰腺囊性肿瘤外科术后5年生存率约达100%,c)恶性胰腺囊性肿瘤外科术后5年生存率只有25-60%,d)It is therefore important to“catch“them early.,胰腺囊性肿瘤的临床,2.胰腺囊性肿瘤的发生率,CT/MRI 扫描检查胰腺囊性病灶的发生率约为1-10%.,3.胰腺囊性病灶的分类,肿瘤性包括浆液性囊性肿瘤SCN、粘液性囊性肿瘤/癌MCN、导管内乳头状粘液瘤IPMN、实性假乳头状瘤SPN等，约占胰腺囊性病变的10-15。非肿瘤性主要为胰腺假性囊肿PCLs,4.需要关注的病史信息,a)胰腺囊性肿瘤伴有腹痛、体重减轻或黄疸者要考虑恶性可能.,b)有胆石症病史和过度饮酒者要考虑假性囊肿可能.,CT and MRI,的应用价值,5.CT和MRI评估和检测胰腺囊性肿瘤的方法,a)选择CT扫描需要同时做胰腺的平扫，动脉和静脉相扫描(triple phase).,b)选择MR则需要同时进展 MRI 和MRCP 扫描以评估胰腺囊性病灶与胰管的关系,6.CT or MRI那种选择更好,假设要选择比较，钆增加的MRI 和 MRCP扫描在检查胰腺囊性病灶中的分隔、结节及其与胰管之间的关系等方面优于 CT.,7.CT or MRI 后是否全部病人都需要 EUS,a)有“high-risk”征象需要外科手术治疗的患者可以不做EUS检查，由于EUS不会转变治疗方案。“high-risk”包括(a)胰腺囊性病灶位于头部并伴有黄疸，(b)囊性病灶内含有实性成分，(c)囊性病灶同时伴胰管扩张10mm。,b)假设胰腺囊肿 3cm,(b)囊壁增厚/囊壁有增加表现,(c)觉察囊壁内结节或突起,(d)伴有主胰管扩张5mm,(e)abrupt change in pancreatic duct caliber with distal pancreatic atrophy,(f)胰腺囊肿伴有淋巴结肿大等.,9.EUS,检测胰腺囊性病灶的内容,(1),a)检查chronic pancreatitis 的超声影像特征以推断炎性囊肿的可能性,b)检查胰腺囊性病灶与胰管的关系(main and branch ducts),c)准确描述和测量囊性病灶的位置和大小；假设觉察胰腺多发囊性病灶外科通常不考虑全胰切除，而局部切除的方案主要依据EUS探查囊性病灶的大小和形态特征,9.EUS,检测胰腺囊性病灶的内容,(2),e)检查胰腺囊性病灶的形态学转变主要包括:囊壁的厚度,壁结节的形态、大小和数量,囊性病灶是否有分隔、钙化 和囊性病灶是否有固体成分。应当指出,钙化灶并不总是chronic pancreatitis。,f)检查胰管的形态学转变主要有:胰管扩张和狭窄、扭曲等变化、胰管壁的厚度和光整度、胰管内是否有壁结节和乳头状突起；准确测量和记录这些变化。,10.CE-EUS,的应用及价值,a)一种通过静脉注射微泡造影剂进展微小血管成像的新技术，具有经济、安全、简便和无辐射等优点。,b)能比较病灶区与正常组织微血管及微循环状态的转变，反映了病灶区微构造及细胞群代谢的特殊。,c)由于正常组织和肿瘤对某些造影剂的吸取存在差异，造影剂注入后会在这些器官内呈现特定的分布特征，从而提高对恶性肿瘤的检出率。,d)CE-EUS对囊性病灶的囊壁构造、囊内赘生物鉴别、囊内分隔、壁结节等良恶推断价值优于EUS；能够提高FNA的正确性；已成为FNA的有效补充技术。,胰腺粘液性囊腺瘤,CE-EUS,11.EUS 与 CT/MRI比较的诊断优势,从影像方面比较,增加CT 和MRI/MRCP 能够对胰腺囊性病灶进展准确定位,显示病灶的外形大小、数量；能够了解囊性病灶与主胰管的关系,a)EUS的主要诊断优势是能够动态和反复地观看胰腺囊性病灶的恶性征象such as mural nodules and invasion.,b)EUS也是能够引导对胰腺囊性病灶进展靶向取材活检的最正确方法和技术。,SCN,的,EUS,表现,多位于胰腺体尾部,分叶状、壁薄、微囊型呈特征性蜂窝样或海绵状,不与胰管交通,少数单房构造寡囊型,囊壁和分隔存在血管构造,MCN,的,EUS,表现,单发、圆型、边界清晰可有分隔,囊壁多较厚、可见赘生物,囊液粘稠呈颗粒状,不与胰管相通,实变、较大壁结节和胰管扩张提示恶变,MCN,的,EUS,表现,钙化,壁厚,结节,MCC,的,EUS,表现,囊壁增厚、实变、强化,IPMN,的,EUS,表现,MD/BD/MT,与胰管相交通,MD型胰管布满性囊状扩张,BD型多位于钩突部呈串珠状,实变、主胰管充盈缺损和扩张提示恶变,可伴胰腺萎缩,SPN,的,EUS,表现,多发于胰腺体尾部,边界清晰、囊实混合性,边缘或中心有钙化,不与胰管相通,PCLs,的,EUS,表现,多继发于急、慢性胰腺炎,多为单一、圆形、均匀、边界清晰,囊壁厚薄不一伴炎性渗出和组织碎屑,多无分隔、壁结节和钙化,局部可与胰管相通,12.EUS-FNA,在胰腺囊性病灶的指征,从理论上讲假设EUS-FNA检查能够影响病人的治疗和处理方案，则需要进展FNA:,a)当EUS检查时觉察胰腺囊性病灶有“worrisome features”的表现，如有壁结节、胰管管径转变、管壁增厚、管内粘液和突起等等影像，表现不典型或良、恶性不能确定时需要进展EUS-FNA,以获得组织和细胞学的信息.,b)假设胰腺囊性病灶3cm，依据EUS影像诊断有困难；外科手术治疗有顾虑或不适合，可考虑进展FNA.,c)假设囊性病灶2-3cm，但是没有任何 worrisome features,也可选择EUS随访复查，不进展FNA。,13.,胰腺囊性病灶穿刺物的检测内容,(1),a)细胞学检查:穿刺获得的粘液中假设觉察杯状细胞，病理学上可考虑粘液性肿瘤，诊断的the specificity is greater than 90%,但是the sensitivity is only 50%，由于细胞获得率较低。假设穿刺物中觉察高度异型的上皮细胞；或细胞有较高的核浆比例；或在坏死细胞中觉察特殊的染色质型，则提示囊性病灶有高度异型增生和肿瘤可能，可考虑外科手术治疗。.,b)CEA:依据文献报告假设CEA 水平高于 192ng/ml 可考虑粘液性肿瘤可能，但其 the diagnostic accuracy is only 79%.应当指出的是囊液中CEA 水平可以用来帮助鉴别粘液性和非粘液性病灶，不能用于良、恶性囊性病灶的鉴别。,13.,胰腺囊性病灶穿刺物的检测内容,(2),c)淀粉酶:囊液中有较高的淀粉酶含量(usually 250U/L)提示胰腺炎引起的假性囊肿和IPMN可能,d)Viscosity:穿刺物为较稠厚的粘液时，假设能够除外胃肠腔内粘液，可考虑粘液性肿瘤。,e)Molecular analysis：目前还没有明确的结论，不推举作为常规检查工程。In a recent study by Dr.Al-Haddad from Indiana University on 48 patients,the accuracy of molecular analysis in diagnosing mucinous cysts was only 56.3%.K-ras and GNAS 作为molecular markers进展临床应用还有待连续观看。,14.,穿刺物检测的进展,晚近的通过对高危患者的临床争论觉察对囊性穿刺物进展Mucin proteomic analysis对于诊断和觉察囊腺癌的癌前病变具有意义。,穿刺物进展粘液蛋白的蛋白质组学的分析在低危患者的临床诊断价值目前尚不清晰。,The test is likely to cost$300.00 in the high volume setting.,15.IPMN,如何与,CP,的胰管扩张鉴别,a)An uncinate pull-through maneuver is critical to establish this distinction.At the point where the pancreatic duct originates from the papilla,if its diameter is 5mm and is larger than the diameter of the CBD,then the diagnosis is more likely to be IPMN.,b)有否慢性胰腺炎的EUS转变，如结石、钙化等,c)是否有囊管内乳头状突起、壁结节等转变，必要时可IDUS和FNA检查,16.EUS,监测早癌和,IPMN,癌变的作用,a)近期的临床争论觉察EUS检查用于觉察和诊断 CT and/or MRI漏诊和显示不清的早期胰腺癌具有价值。,b)Dr.Kitano 的回忆性临床争论报告167 名主胰管或分支胰管 IPMN患者,通过EUS检查随访，结果觉察3和5年腺癌的发生率分别为4 and 8.8%。,c)比较US,CT or MRI检查和随访的结果，EUS随访和觉察诊断IPMN癌变的比例分别为 100%EUS,前三者分别为0%US,43%CT and 43%MRI,显著优于其他三种方法。,17.何时可停顿监测随访检查,囊肿监测年后假设无临床意义的特征性转变；或患者不再具有外科手术指征，可以停顿随访监测。,文献综述提示胰腺囊肿恶性转变的风险大约每年0.24%。,对于存在侵袭性的恶性肿瘤或不典型增生的胰腺囊肿患,者行手术切除后，应每年进展次剩余胰腺的随访监测术后病理证明无侵袭性癌或不典型增生者，术后无需进一 步监测。,Introduction to American Gastroenterological Association Institute guideline on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts(2023),The summary (1),a)A combination of clinical,imaging and laboratory investigations provide the best preoperative diagnosis of the cyst type.,b)胰腺囊性病灶2cm，假设没有临床病症，