不同进食状态下误吸的危险因素与干预

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,不同进食状态下误吸的,危险因素与干预,目录,误吸的概念及不良后果,胃造瘘患者误吸的预防,1,3,5,4,经口进食状态误吸的干预,胃管鼻饲患者误吸的干预,6,人工气道患者误吸的干预,2,吞咽功能的评估,病历,魏,，男，80岁，于2015年3月3日13时18分因“摔伤致左髋剧痛，活动障碍1天”平车收入院，生命体征正常，骨盆X线：左股骨粗隆间粉碎性骨折，3月6日在硬膜下行左股骨粗隆间粉碎性骨折折合复位、PFNA内固定术，3月7日7:40，患者,不遵医嘱进食稀饭后,Spo2下降至50%，P110次/分，BP111/80mmHg，吸痰洗出稀饭，患者烦躁，呕吐出10ml胃内容物，经过吸痰、吸氧、麻醉科气管插管后呼吸机辅助呼吸，PH7.52，Po2：247mmHg，Pco2:32mmHg,3月8日拔出气管插管后家属要求转回病房，术后第7天，患者出现体温、血象升高，肺部感染加重后,二次转入ICU,，经过治疗护理后于3月16日22点27分,死亡,。,误吸的危害,美国,60,岁以上一般状况正常的老年人中，约,50%,有不同程度的吞咽障碍，每年因吞咽障碍噎呛致死者超过,1,万人,。,我国,有报道称，有口腔内容物或胃管食道返流所致老年人吸入性肺炎病死率,40%-60%,误吸的概念,误吸,：,是指进食（或非进食）时在吞咽过程中有数量不一的,液体或固体,食物（甚至还可以包括分泌物或血液等）进入到,声门以下的气道,，而不是像通常一样的全部食团随着吞咽动作顺利地进入到食管。,吞咽的解剖,误吸,隐性误吸：,不伴有咳嗽反应,误吸量小于1ml,显性误吸,老年患者肺炎70%是,由隐性误吸引起的,轻者：呛咳,重者：肺部感染,气道梗阻,急性左心衰,急性呼吸衰竭,直接窒息死亡,*研究表明：胃内容物误吸是导致急性肺损伤（ALI）或,急性呼吸窘迫症（ARDS）的主要原因之一,分类,不良后果,吞咽功能评估,1,、反复唾液吞咽试验,取坐位或抬高床头,将四指横置于患者甲状软骨与舌骨间，嘱患者做吞咽动作，当喉头随吞咽动作上举越过示指后复位，即判断完成一次吞咽动作。口腔干燥者可在舌面注入,1ml,水再行吞咽。,30s,内完成,3,次吞咽动作则试验通过，小于,3,0,s,则提示患者有吞咽障碍风险，须进一,步评估,吞咽功能评估,2,、快速饮水试验,意思清醒，有吞咽动作，取直立坐位,水杯,1,个，,5ml,汤匙,1,把，杯中盛冷开水,50ml,用,5ml,汤匙喝，连续,5,次,;,最后将,25ml,喝完,评定标准,1min,后无呛咳、误吸、呼吸困难等，表示通过,如出现清喉咙、咳嗽、声音嘶、吞咽延迟,等症状，,Spo2,下降,2-4%,，未通过。,吞咽功能评估,3,、洼田饮水试验,体位：端坐或抬高床头,30,度,要求：将,30ml,温开水嘱如往常一样喝下,观察：所需时间和呛咳情况,1,级,能,1,次并在,5s,内饮完，无呛咳、停顿,1,级为正常,2,级,1,次饮完，但超过,5s,，或分,2,次饮完，但无咳嗽、停顿,可疑吞咽障碍，进食时取适当头前屈位,3,级,能,1,次咽下，但有呛咳,须行糊餐测试,4,级,分,2,次以上咽下，但有呛咳,须留置胃管，行吞咽功能训练,5,级,频繁呛咳，不能全部咽下,标准吞咽功能评定量表,(Standardized Swallwing Assessment,SSA),标准吞咽功能评定量表,第一步,1,分,2,分,3,分,4,分,意识水平,清楚,嗜睡，但能唤醒,呼唤有反应，但无睁眼和言语,仅对疼痛有反应,头和躯干的控制,正常坐稳,不能持久坐稳,不能坐稳，只能维持头部平衡,不能控制头部平衡,呼吸模式,正常,异常,唇的闭合,正常,异常,软腭运动,对称,不对称,减弱或消失,喉功能,正常,减弱,缺乏,咽反射,存在,缺乏,自主咳嗽,正常,减弱,缺乏,合计,分,标准吞咽功能评定量表,第二步：饮,1,匙水（量约,5ml,），重复,3,次,1,分,2,分,3,分,口角流水,无或,1,次,大于,1,次,有效喉运动,有,无,重复吞咽,无或,1,次,大于,1,次,吞咽时喘鸣,有,无,吞咽后喉功能,正常,减弱或声音嘶哑,发音不能,合计：分,标准吞咽功能评定量表,第三步：若第二步正常（重复,3,次，完成,2,次以上为正常），再吞咽,60ml,水,1,分,2,分,3,分,能否全部饮完,无或,1,次,大于,1,次,吞咽中或后咳嗽,无,有,吞咽中或后喘鸣,无,有,吞咽后喉功能,正常,减弱或声音嘶哑,发音不能,误咽是否存在,无,可能,有,合计：分,标准吞咽功能评定量表,根据,SSA,评定结果进行误吸风险等级划分：,18,分：误吸风险,级,19-25,分：误吸风险,级,26-31,分：误吸风险,级,32-46,分：误吸风险,级,量表最低,18,分，最高,46,分，分数越,高，说明吞咽功能越差。,经口进食状态误吸的干预,观察的内容,（以下症状提示可能为误吸的发生）：,&,进食过程中，嗓音改变,&,吞咽中或吞咽后咳嗽,&,呼吸时发出痰鸣音或咕咕声,&,胸部和颈部听诊有异常的呼吸音,&,进食后突发的呼吸困难、气喘，,甚至紫绀,体位,床上半坐卧位：躯干大于,30,的仰卧位，头、,颈部前屈，偏瘫侧肩部垫枕。,坐位：双脚平稳接触地面，双膝关节屈曲,90,度,躯干挺直，双上肢自然放于桌面,能坐起来不要躺着，能,在餐桌边不要躺在床上。,经口进食状态误吸的干预,经口进食状态误吸的干预,餐具,匙羹：柄长而粗，边缘钝厚，容量约,5,10ml,。,碗：边缘倾斜，加防滑垫。,杯：杯口不要接触鼻部。,经口进食状态误吸的干预,食物,密度均匀。,避免过于发粘的食物，如软面包、糯米团,不易松散、稠厚食物，这样通过咽和食管时易变形而且很少在黏膜上残留，如米糊加肉汁、鱼丸等。,避免半生不熟的蔬菜和大块的食团，以免,窒息。,稠厚较稀薄安全,经口进食状态误吸的干预,食团在口中的位置：在健侧舌后部或健侧颊部。,一口量：果酱或布丁,5,7ml,，浓稠泥状食物,3,5ml,。,进食的速度：前一口吞咽完成后再进食下一口。,环境的要求：安静，减少干扰。,文献报道：,长期鼻饲者约,24%,有误吸症，往往伴发吸入性肺炎,胃管鼻饲患者误吸的危险因素,返流：是指胃肠内容物返流至食管、咽喉,部、口腔等,留置胃管：,&,异物的刺激,使呼吸道和口腔分泌物增加,&,胃管的留置使,食管相对关闭不全,，,胃内容物易反流,&,胃管的留置,减弱了咽反射,胃管鼻饲患者误吸的危险因素,胃管的移位：患者躁动误拔、翻身不妥等,胃管的管径：管径越粗对食管下端括约肌,的扩张作用越大,操作不当：推注或输注速度过快，量过多,病人因素：胃排空障碍,胃管鼻饲患者误吸的干预,1,、胃管的选择,硅胶：每月更换,管径,8mm,聚氨酯：,3-6,个月更换,管径,3.3mm,有学者对,17,例危重患者选择,大小两种不同管径,的胃管对比研究,发现：,后者,返流和微量误吸的发生率,低于前者,胃管鼻饲患者误吸的干预,2,、延长胃管长度：,鼻尖耳垂剑突最末侧孔距尖端的长度（,55,70cm,）。,从解剖学：,食管长,25-30cm,咽部长,12cm,鼻部长,8cm,总长,45-50cm,胃高度（喷门,-,胃体部,-,幽门）,25-30cm,置入胃管,45-55cm,，胃管下到哪了？,胃管鼻饲患者误吸的干预,3,、合适体位,抬高床头,30-45,，注食后维持,30-60min,不能抬高床头的：应左侧卧位,重力作用利于胃管向幽门处，,减少返流的发生,胃管鼻饲患者误吸的干预,4,、常用饮食及温度,混合奶、牛奶、果汁、菜汁、肉汁、米汤、豆浆等。有条件者可用肠内营养制剂：佳维体等。,温度：,38-40,度,目前主张,45,度左右。通过提高液温,促进蛋白质的分解吸收，保证病人,的营养需求,胃管鼻饲患者误吸的干预,5,、营养供给方法,分次注入,:,开始,100ml/,次，,每次增加,50-70ml 2-4,次后,250-400ml/,次,4-6,次,/,天,1000ml/,天,2000-2500 ml/,天,意识障碍患者：,200-300 ml/,次,30min/,餐,胃管鼻饲患者误吸的干预,推注器注食,30ml/min,推注过快：大量残留和肠动力下降，胃排空延迟而致误吸,间断滴注：,4-6,次,/,天,400-500ml/,次,30-60min/,次,连续滴注：起步速度为,20-40ml/h,，,每小时,增加,5-20ml,最终速度,80-100ml/h,最大速度不超过,120ml/h,总量,:,第一天,500ml,第二天,1000ml,3-4,天,1500-2000ml,推荐使用营养泵控制滴速持续输注,胃管鼻饲患者误吸的干预,6,、确保胃管的位置,传统方法：听诊、观察、回抽,pH,法,:,肺,7.73,，肠,7.3,，胃,3.9,X,线,:,最有效的方法,胃蛋白酶测定：,代价高,胃管鼻饲患者误吸的干预,7,、,减少胃残余量,监测胃残余量：持续喂养：,4,8,小时,/,次,间断喂养：每次喂食前,胃潴留的提示：间隔,2,小时：,100ml,间隔,1,小时：,50,发现有胃潴留：延长输注间隔或暂停鼻饲,或抽净后减半量,加胃肠动力药辅助,胃管鼻饲患者误吸的干预,观察：痰液的性状是否与鼻饲内容物有关,呕吐,促进胃蠕动：多潘立酮,逐渐增加管饲量,胃管鼻饲患者误吸的干预,8,、妥善固定,患者体位改变时会造成胃管在胃内移动导致恶心和呕吐等症状,9,、口腔护理,及时清除口腔分泌物，比仅减少口腔病,原菌，而且刺激口腔黏膜,P,物质释放，,改善吞咽反 射,胃造瘘患者误吸的预防,食物的量,300ml/,次、输注的速度、温度,胃残留量,50ml,，排空延迟，管饲退后,胃残留量,100ml,，不耐受，报告医生,合适的体位,注食前听诊肠鸣音,合理安排吸痰时间：管饲前彻底吸痰,管饲后,1,小时不吸痰,人工气道患者误吸的干预,气管插管,气管切开,机械通气的患者,人工气道患者误吸的干预,1,、气囊压力的正常值：,25-30,cmH2O,30cmH2O,，器官血流开始减少,=40cmH2O,，导致气管黏膜的缺血,性损伤,50cmH2O,，导致柱状上皮的坏死,2,、气囊压力的监测方法：,手捏气囊法：“比鼻尖软，比鼻尖硬”,最小闭合技术和最小漏气技术：,气囊测压表：,最小闭合技术,：即气囊充气后，呼吸时恰好无气体从气管导管旁漏出。,方法：将听诊器置于患者气管处，边向气囊内注气边听漏气声，直到听不到漏气声为止。然后抽出,0.5ml,气体时，又可听到少量漏气声，再注入小于,0.5ml,气体，直到呼吸时听不到漏气声为止。,减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，,不影响潮气量,最小漏气技术,：即气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出。,方法：将听诊器置于患者气管处，听取漏气声。向