2012 ESC 心衰指南更新课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012/8/30,#,2012,欧洲急性和慢性心力衰竭诊疗指南更新介绍,306,医院心血管内科,彭佑华,2012欧洲急性和慢性心力衰竭诊疗指南更新介绍306医院心,1,主要更新,1.,盐皮质激素拮抗剂,(,MRA,),的适用范围,2.,窦房结抑制剂依伐布雷定的新适应症,3.,心脏再同步化治疗,(,CRT,),适应证拓展,4.,冠状动脉血运重建对心功能的影响,5.,心室辅助装置应用进展,6.,瓣膜病的经皮介入治疗,主要更新1.盐皮质激素拮抗剂(MRA)的适用范围,2,MRA,新指南建议：,已接受,ACEI/ARB,及,受体阻滞剂治疗而仍然,NYHA II-IV,级、,EF35%,的所有,HF,患者（,I,，,A,）,起始剂量：螺内酯,25mg/d,或依普利酮,25mg/d,，靶剂量为螺内酯,25-50mg/d,或依普利酮,50mg/d,MRA新指南建议：,3,MRA,2008,指南建议：,已接受,ACEI/ARB,及,受体阻滞剂治疗而仍然,NYHA -IV,级、,EF35%,的所有,HF,患,（,I,，,B,）,MRA2008指南建议：,4,依伐布雷定,新指南建议：,NYHA II-IV,级、,EF35%,的,HF,患者，在充分的,-,阻滞剂、,ACEI/ARB,、,MRA,治疗的基础上，心衰症状持续存在，心率,70,次,/,分，建议加用依伐布雷定（,IIa,，,B,），以减少心衰再住院风险。但上述患者不能耐受,受体阻滞剂治疗者，以依伐布雷定替代治疗，其有效性尚不确定（,IIb,，,C,）,依伐布雷定新指南建议：,5,2012 ESC 心衰指南更新课件,6,窦房结细胞,窦房结生物电现象最显著的特征是：3期复极化末的,膜电位达到最大值之后，并不保持在稳定的水平，,而是在4期内自动而缓慢地去极化，使膜内电位逐渐,减小，故称为4期自动去极化。4期起点处的最大膜,电位称为最大舒张电位或最大复极电位。,mV,500,ms,0,-50,pA,-50,窦房结细胞mV500ms0-50,7,L-,型,Ca,通道,K,通道,I,f,通道,窦房结,窦房结,离子通道,窦房结细胞,I,f,电流：心率的决定因素,If,电流是动作电位,4,期内向电流，内流离子主要,为,Na+,，也有,K+,参与，决定舒张期去极化曲线趋,向于阈电位的斜率，控制连续动作电位的间隔,mV,T-,型,Ca,通道,pA,500,-50,ms,0,-50,Robinson,RB,DiFrancesco,D.,Fundamental,and,Clinical,Cardiology;,NY;,Marcel,Decker;,2001:151-170.,Drug,2004;64(16):1757,L-型Ca 通道 K 通道If 通道窦房结窦房结窦房,8,关闭,开放,抑制,Na,+,K,+,I,f,通道,伊伐布雷定单纯减慢心率的作用机制,0,mV,伊伐布雷定降低窦房结,4,期,动作电位自发除极曲线的斜率,Br,J,Pharmacol.,1994,May;112(1):37-42.,伊伐布雷定,单纯减,慢心率,-40,mV,-70,mV,细胞外,细胞内,窦房结细胞,J,Gen,Physiol.,2002;120:1-13.,伊伐布雷定进,入开放的,f,通道,孔洞，与通道,内部的结合位,点结合，心率,快时,(If,通道开,放增加,),发挥更,大的疗效,关闭开放抑制Na+K+If通道伊伐布雷定单纯减慢心率的作用机,9,心率变化,(bpm),基线心率越快，伊伐布雷定疗效约显著,伊伐布雷,定具有心,率依赖性：,静息心率,越高，减,慢心率作,用越明显，,降低心动,过缓风险,;,Eur,Heart,J,2007;Vol.28,(Abstract,Suppl):321,0,-5,-10,-15,-20,-25,6064,85,基线心率,(bpm),6574,7584,伊伐布雷定,7.5,mg,bid,+5,心率变化(bpm)基线心率越快，伊伐布雷定疗效约显著伊伐布雷,10,高度特异性使得伊伐布雷定具有良好的安全性,受体阻滞剂,钙离子拮抗剂,伊伐布雷定,心动过缓,低血压,负性肌力作用,外周血管收缩,增加冠脉阻力,支气管痉挛,拮抗胰岛素作用,疲劳,抑郁,睡眠障碍,+/-,勃起功能障碍,下肢水肿,便秘,视物模糊,高度特异性使得伊伐布雷定具有良好的安全性受体阻滞剂钙离子拮,11,伊伐布雷定小结,机制独特：选择性、特异性,If,通道抑制剂,单纯减慢心率,减慢心率作用具有基础心率依赖性,不影响心脏电传导,无负性肌力作用,显著增加冠脉灌注,伊伐布雷定小结机制独特：选择性、特异性If 通道抑制剂单,12,发生主要终点事件的患者比例（,%,）,随访期间首次因心衰,入院的患者比例（,%,）,心率加快是慢性心力衰竭预后不良的,危险因素,SHIFT,研究对照组，,n=3264,，慢性心力衰竭，,HR70,bpm,，窦性心律，,EF35%,，中位数,随访,22.9,个月，主要终点事件为心血管死亡及心衰入院,Lancet.,2010,Sep,11;376(9744):886-94.,30,20,10,0,50,40,0,6,12,18,24,30,月,30,20,10,0,0,6,12,18,24,30,8087,bpm,50,40,7580,bpm,7072,bpm,87,bpm,主要终点,P0.0001,7275,bpm,心衰入院,P0.0001,发生主要终点事件的患者比例（%）随访期间首次因心衰入院的患者,13,静息心率增加引发心血管事件可能机制,单纯性减慢心率能否提高心衰生活质量、延缓左室重构、,减少心血管事件风险、提高心力衰竭生存期？,Lancet.,2008,Sep,6;372(9641):779-80.,静息心率增加引发心血管事件可能机制单纯性减慢心率能否提高,14,J,Am,Coll,Cardiol.,2007;50:823-830.,心血管疾病患者的静息心率,Kim,Fox,Jeffrey,S.,Borer,A.,John,Camm,Nicolas,Danchin,Roberto,Ferrari,JosL.,Lopez,Sendon,Philippe,Gabriel,Steg,Jean-Claude,Tardif,Luigi,Tavazzi,Michal,Tendera,for,the,Heart,Rate,Working,Group,“,目前数据表明，心率是心血管死亡的危险因素，独立于目前已经公认的危,险因素，提示优化心率管理有潜在获益”,“,这些数据表明，未来心血管指南应重视心率的预后价值及心率调控”,学术前沿,J Am Coll Cardiol.2007;50:823,15,2008,2008,改善预后,2014,2005,抗心肌缺血,伊伐布雷定研究概述,2010,2008200820142005伊伐布雷定研究概述,16,伊伐布雷定,5mg,，,2,次,/,日,安慰剂，,2,次,/,日,每,4,个月随访一次,D0,D14,D28,M4,根据心率及耐受性可调整伊伐布雷,定剂量为,7.5,、,5,或,2.5,mg,bid,3.5,年,筛选期,7,-,30,天,Eur,J,Heart,Fail.,2010;12:75-81.,6558,例心力衰竭,NYHA,分级,IIIV,级；左室收缩功能不全,(EF,35%),；心率,70,次,分；,窦性心律,SHIFT,研究设计方案,心衰领域最大规模的,RCT,之一,伊伐布雷定 5mg，2次/日每4个月随访一次D0D14D28,17,患者比例,(%),SHIFT,慢性心衰基线药物治疗,3,89,90,91,91,84,83,61,59,22,22,4,0,10,80,70,60,50,40,30,20,100,90,受体,阻滞剂,醛固酮,受体拮抗剂,ICD/CRT,伊伐布雷定,安慰剂,ACEI/,ARB,利尿剂,洋地黄,Lancet.,2010,Sep,11;376(9744):875-85.,患者比例(%)SHIFT慢性心衰基线药物治疗389 909,18,患者,(%),30,20,10,0,60,50,40,70,90,80,-,受体阻滞剂用量情况,100,至少,50%,每日目标剂量,达到每日,标剂量,89,56,26,89,56,26,伊伐布雷定,安慰剂,受体阻滞剂,随机剂量,Lancet.,2010,Sep,11;376(9744):875-85.,患者(%)30607090-受体阻滞剂用量情况至少5,19,累积发生率,(%),HR=0.82,95%CI:0.750.90,p,0.0001,0,6,12,18,24,30,40,30,20,0,18%,安慰剂,伊伐布雷定,（月）,伊伐布雷定使主要终点事件风险降低,近1/5,主要终点事件：心血管源性死亡及因心衰恶化而入院,3,个月,10,Lancet.,2010,Sep,11;376(9744):875-85.,6558,例,EF70bpm,的慢性心衰患者,累积发生率(%)HR=0.82,95%CI:0.750,20,心衰死亡等其它次要终点获益,终点事件,全因死亡,心衰死亡,全因入院,心血管入院,心血管死亡、心衰入院或,非致死性心梗入院,HR,0.90,0.74,0.89,0.85,0.82,95%,CI,0.80;1.02,0.58;0.94,0.82;0.96,0.78;0.92,0.74;0.89,p,值,p,=0.092,p=0.014,p=0.003,p=0.0002,p0.0001,Lancet.,2010,Sep,11;376(9744):875-85.,心衰死亡等其它次要终点获益终点事件HR95%CI,21,发生主要复合终点事件,的患者比例,(%),月,0,6,12,18,24,30,40,30,20,10,0,75,bpm,70-75,bpm,60-65,bpm,65-70,bpm,60,bpm,60,bpm,患者（,n=1192,）预后最佳,事件率为,174%,，,95%CI,：,153196,入组28天伊伐布雷定组心率降至60,bpm,以下患者主要终点事件率更低,伊伐布雷定组不同基线心率分层终点事件发生率比较,50,第,28,天,*,数据不包括入组,28,天前出现主要复合终点事件的患者,发生主要复合终点事件的患者比例(%)月06121824304,22,268,伊伐布雷,定,安慰,剂,HR,P,值,年龄,65,岁,65,岁,407,386,527,430,0.76,0.89,0.099,受体阻滞剂,无应用,应用,101,692,134,803,0.68,0.85,0.103,心衰类型,非缺血性,缺血性,218,575,296,641,0.72,0.85,0.059,高血压,无,有,274,529,330,607,0.81,0.83,0.779,糖尿病,611,326,1.0,0.5,1.5,伊伐布雷定更优,0.83,0.861,0.81,安慰剂更优,亚组分析均倾向于伊伐布雷定疗效更优,不同亚组发生主要终点事件风险比比较,无,525,有,Lancet.,2010,Sep,11;376(9744):875-85.,268伊伐布雷安慰HRP值年龄65 岁4075270.76,23,mL/m,2,7.0,0,-2,-4,-6,-8,p0.0001,LVESVI,0.9,-7.9,p=0.002,LVEDVI,-1.9,伊伐布雷定,安慰剂,European,Heart,Journal.,2011;8,月,29,日在线版,Lancet.,2010,Sep,11;376(9744):875-85.,n=6505,，慢性心衰患者，窦性心率,70bpm,，在标准治疗基础上随机予伊伐布雷定或安慰,剂治疗,3.5,年,伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后,超声亚组,mL/m27.00-4-6p0.0001LVESVI-7