伤寒与副伤寒

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,伤寒与副伤寒,1,概述,伤寒是由伤寒杆菌所引起的急性肠道传染病。,临床表现主要是病原体随血流播散至全身各器官引起，表现为：,持续发热，表情冷淡，相对缓脉，玫瑰疹，肝、脾肿大，白细胞削减。,可有肠出血、肠穿孔等严峻并发症。,2,病原学,伤寒杆菌为G-杆菌，属沙门菌属中的D群。,在含胆汁的培育基中更易生长。,菌体裂解产生内毒素。,抗原：菌体抗原“O”和鞭毛抗原“H”、外表抗原“Vi”。,(2-3)m(0.6-1.0),有鞭毛,3,流行病学,热带、亚热带多见；本病终年可见，夏秋多见。多见儿童及青壮年。性别间无明显差异，总体发病率下降。,传染源 人类,病人：潜伏期始由粪便排菌，病程第一周由尿液排菌，病后2-4周为排菌顶峰。,临时带菌者：排菌期3个月。,4,当时美国,纽约美国人报,报道“伤寒玛丽”的插图。,慢性带菌者：排菌期,3,个月，是本病不断传播和流行的主要传染源。,傷寒瑪莉Typhoid Mary)是愛爾蘭人，1869年诞生於愛爾蘭，1883年移民美國。1906年夏，紐約市的銀行家華倫帶家人到長島避暑，租了一棟別墅，雇用了瑪莉。8月27日，華倫的一位女兒感染了傷寒，不久，華倫夫人與兩位女佣也感染了，接著是園丁、華倫的另一位女兒。实际上自1900年至1907年，7個雇用過瑪莉的家庭都出現了傷寒病患，共有22人患病，其中1個女孩死亡。,5,流行病学,传播途径,粪-口传播：污染的水、食物，日常生活接触，苍蝇与蟑螂均可传播本病。,人群易感性,普遍易感，病后免疫力长久。伤寒与副伤寒间无穿插免疫。,6,发病机制与病理解剖,细菌经口,胃酸PH2 细菌摄入量105,肠道系膜淋巴组织生殖 伤寒肠,第一次菌血症,胆囊 骨髓、肝脾,其次次菌血症 伤寒发病,7,发病机制与病理解剖,伤寒杆菌释放内毒素激活单核吞噬细胞；,单核吞噬细胞释放IL-I和TNF等细胞因子；,这些细胞因子引起持续发热、表情冷淡、相对缓脉、休克和白细胞削减。,8,发病机制与病理解剖,病理解剖：,特点：全身单核-巨噬细胞系统增生反响。,特征性病变部位：回肠下段。,病变过程：,增生1W、,坏死2W、,溃疡3W、,愈合4W。,9,发病机制与病理解剖,*巨噬细胞增生活泼时胞浆内吞噬有伤寒杆菌、红细胞和细胞碎片，而吞噬红细胞的作用尤为明显。这种巨噬细胞称为伤寒细胞。伤寒细胞常聚拢成团，形成小结节称为伤寒肉芽肿或伤寒小结，是伤寒的特征性病变，具有病理诊断价值。,10,发病机制与病理解剖,脾脏,显著增大,肝脏,轻度肿胀,肝细胞混浊变性和灶性坏死,11,临床表现,潜伏期：3-60天，通常7-14天。,典型伤寒,初期：多缓慢起病，中等度发热，畏冷，体温呈阶梯形上升，3-7天达顶峰。可伴：,内毒素血症病症倦怠、乏力、头痛、食欲不振，,消化道病症恶心、呕吐、腹痛、轻泻或便秘，,干咳，,少数有鼻衄。,12,临床表现,极期：发病后1周。,(1)高热3940，持续10-14天，典型呈稽留热或驰张热型。,(2)神经系统中毒病症：表情冷淡、反响迟钝即所谓无欲貌。重者可极度虚弱，谵妄，昏迷或消失脑膜刺激征。,(3)27%73%患者有相对缓脉，如并发中毒性心肌炎，则相对缓脉消逝。,13,14,临床表现,(4)病程714日可见前胸口上腹部少数散在玫瑰疹。,(5)右下腹压痛，局部患者腹胀，便秘、大便次数增多(水样泻或便血。,(6)半数患者肝脾肿大，并发中毒型肝炎时，可见黄疸，或肝功特别。,15,临床表现,缓解期：病程3周以后，体温于数日内渐渐下降，病症开头改善，此时，应警觉肠出血与肠穿孔发生。,恢复期：病程第4周末后，体温趋向正常，病症缓解。,16,典型伤寒自然病程示意图,17,其他临床类型,1.轻型：毒血病症轻，发热轻，病程短。,2.爆发型：起病急，毒血病症严峻，畏寒高热，常见休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。,3.迁延型：起病与典型伤寒相像，发热持续不退，可达5周甚至数月之久。,4.逍遥型：毒血病症轻，常不被觉察，局部病人以肠出血或肠穿孔为首发病症。,18,小儿与老年伤寒的临床表现,小儿伤寒：,起病较急，热型无常；呕泻明显，便秘少见；肝大易检，红疹少现，多无缓脉，白球不减。肠烂不多，易发肺炎。,老年伤寒：,发热常不高，病程易迁延，汗多防虚脱，心衰因肺炎。,19,复发与再燃,复发：,热退后13周，临床病症再现,血培育阳性,因免疫功能低下，或抗菌治疗不彻底,再燃：,病后23周体温开头下降但未恢复正常时，体温又再上升,血培育阳性,因菌血症未完全掌握,20,试验室检查,血常规：WBC34109/L。EBC计数削减或消逝，病情好转上升。PLT突然下降应警觉溶血尿毒综合症或DIC。,尿常规：2th周始，可有少量蛋白与管型。,粪常规：可有少许WBC。如OB阳性或肉眼血便应警觉肠出血。,21,试验室检查,病原学检查：,血培育病程第12周阳性率最高，第4周后不易检出。,骨髓培育较血培育阳性率高，骨髓活检还可觉察“伤寒细胞”。,如院前未使用抗生素，病程34周时可采集粪、尿培育。,玫瑰疹刮取物或活检切片亦可获阳性培育。,22,试验室检查,血清学检查：肥达试验(Widal test),以伤寒沙门菌“O”与“H”鞭毛抗原，也包括“AH“、“BH“、“CH“5种抗原，承受凝集法检测患者血清中相应抗体，对伤寒副伤寒有帮助诊断价值。分析结果留意：,对未经免疫接种者，“O”抗体效价180以上“H”抗体效价1160以上；或“O”效价4倍以上上升，可确定为阳性。,“O”沙门菌“H”区分伤寒与各种副伤寒。,“O”或“H”单独上升，对伤寒诊断意义不大。,23,试验室检查,血清学检查：肥达试验(Widal test),每57日复检1次，效价渐渐上升，价值较大。,其他沙门菌属细菌也具有O和H抗原，可发生穿插反响，诊断时应予排解。,免疫应答低下(老弱与婴幼儿或早期使用抗生素)可致假阴性；涉及免疫系统的发热性疾病可致假阳性。,24,并 发 症,肠出血：多见于病程23周。腹泻者并发时机较多。病程中随便起床活动、饮食多渣或过量饮食、排便用力过度以及治疗性灌肠可为诱因。可无病症或程度不同的出血表现。粪隐血试验阳性。,肠穿孔：最严峻的并发症，其临床表现如其他消化道穿孔。,25,并 发 症,中毒性肝炎：常见于病程12周。主要特征为肝大、压痛或无压痛，少数可见轻黄疸，转氨酶轻度上升。,中毒性心肌炎：常见于病程23周伴有严峻毒血症者。主要表现为胸闷心悸，脉搏增快、不齐，血压下降，心音低钝、心律失常。心肌酶谱特别。EKG见P-R间期延长、ST-T转变等。,其他：包括支气管炎及肺炎、溶血性尿毒综合征、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎、脑膜炎、血栓性静脉炎。,26,诊 断,发病多见于夏、秋季节，但任何季节均可发生。,高热持续12周或以上，并消失无欲貌，相对缓脉，玫瑰疹，肝脾肿大。,血常规：WBC总数不高或低下及EBC计数削减或消逝；骨髓象中有伤寒细胞；病原学检查阳性可确诊。病原学检查阳性可确诊。肥达试验阳性可资诊断。,27,鉴别诊断,病程第1周，需与急性发热性疾病鉴别，如：,上感,菌痢,疟疾,与伤寒相似点,发热、,头疼、,白细胞减少。,发热、,腹痛、,腹泻。,发热、,肝脾大、,白细胞减少。,与伤寒不同点,起病急，病程短。有呼吸道症状，无表情淡、玫瑰疹、肝脾大等,左下腹痛，频繁腹泻，粘脓血便。外周血象：白球升高,定时发热、汗出热退、热前寒战、热退如愈。外周血或骨髓涂片可见疟原虫。,28,鉴别诊断,病程第1-2周以后，需与长期发热性疾病鉴别。如：,革兰阴性杆菌败血症,共同点：高热、肝脾大、白细胞削减；,不同点：多有原发病灶，多驰张热型伴明显寒战，常有皮肤瘀点瘀斑，血培育有相应致病菌。,血行播散性结核病,共同点：长期发热、白细胞削减、可有肝脾大；,不同点：常有结核病史或接触史，热型不规章伴有盗汗，,X-ray胸片或CT胸部扫描可见粟粒性结核灶。,另有一些感染性或非感染性疾病,可有发热、白细胞降低或不上升等表现,与伤寒或副伤寒相像，,需要加以鉴别。,29,治 疗,一般治疗：1.消毒与隔离；2.休息；3.护理；4.饮食。,对症治疗：1.高热；2.便秘；3.腹胀；4.腹泻；5.严峻毒血病症。,病原治疗,第三代氟喹诺酮类：阅历治疗首选；,第三代头孢菌素类：儿童孕妇首选；,氯霉素：曾为首选，现已少用。,带菌者的治疗,复发治疗,30,31,并发症治疗,肠出血：,确定卧床，严密观看BP、P、神志及便血状况。,暂禁食，如出血量少，可酌情予少量流质饮食，静脉补充热量及其他液体，留意电解质平衡。,口服凝血酶及/或静脉输注VitK，安络血，止血芳酸，立止血等止血药。,32,并发症治疗,依据失血状况，酌量输血。,如病人烦躁担忧，可注射安定，苯巴比妥钠，禁用泻剂及灌肠。,必要时手术治疗。,33,并发症治疗,肠穿孔,半卧位，禁食，持续胃肠减压。,足量有效抗生素联合应用。,争取尽早手术治疗。,34,并发症治疗,中毒性心肌炎,严格卧床。,静脉补充高渗糖，ATP，VitB1等。,在足量抗生素协作下，可加用少量肾上腺糖皮质激素。,如消失心衰，可予洋地黄强心，速尿减轻前负荷，维持至临床病症好转。留意防止洋地黄中毒及电解质紊乱。,35,并发症治疗,4.溶血尿毒综合症,足量有效抗感染。,激素应用。,输血与碱化尿液。,抗凝。,“人工肾”。,36,预防,掌握传染源：隔离患者；慢性携带者调离饮食业并治疗,切断传播途径：重点是加强饮食、饮水卫生和粪便治理。,爱护易感者：伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗皮下注射接种或伤寒Ty21a活疫苗口服接种。,37,副伤寒,副伤寒由副伤寒甲、乙、丙杆菌所致。其诊断方法与伤寒一样，而流行病学、病理变化、临床表现、防治措施与伤寒相像，但各有特点。,副伤寒甲、乙,副伤寒丙临床表现简单，有脓毒血症型、伤寒型、急性胃肠炎型，以脓毒血症型多见。,肠道病理,潜伏期,前驱症,临床特点,副伤寒甲,病变表浅可波及结肠,较短,腹痛,腹泻,呕吐,T波动大热程3W,复发率较高,并发症少.,副伤寒乙,T波动大热程2W,玫瑰疹多见,并发症少.,38,谢谢！,39,