盆腔炎的优化抗菌治疗策略

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,华中科技大学同济医学院附属,协和医院妇产科,汪宏波,盆腔炎的优化抗菌治疗策略,初始治疗,盆腔炎时，,通常在获得实验室结果前根据经验选择,适当,抗生素,治疗,治疗盆腔炎以抗感染治疗为主,；何时给予抗菌药物治疗？,WHEN,SO,治疗盆腔炎时应提倡,初始经验性,给予,适当抗菌药物,治疗,淋病奈瑟菌、沙眼衣原体,、,需氧菌、厌氧菌等,混合感染较为常见,治疗盆腔炎时,根据药敏试验选择,适当,抗生素,治疗,较为合理,抗感染治疗时如何选择适当抗菌药物？,HOW,中国PID诊治标准推荐经验性用药方案,氧氟沙星,/,左氧氟沙星,+,甲硝唑,头孢菌素,+,阿奇霉素,莫西沙星单药治疗,非静脉给药方案,静脉给药方案,头孢菌素,+,多西环素,/,米诺环素,/,阿奇霉素,氧氟沙星,/,左氧氟沙星,+,甲硝唑,莫西沙星单药治疗,临床医生治疗,PID,时药物应用现状又如何呢？,背景,目的,结果,盆腔炎,(PID),是妇科最常见的感染性疾病，严重威胁女性健康,与中华医学会妇产科分会感染学组合作的妇科流调工程，旨在了解中国PID流行病学特点、地区差异以及临床医生治疗PID的方案等,妇科流调工程结果显示，临床医生治疗PID时常用的静脉/口服治疗方案为：,氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑,头孢菌素+阿奇霉素,莫西沙星单药,中华医学会妇产科分会感染学组流调工程简介,我国妇科流调工程关于治疗盆腔炎常用方案结果,治疗方案排名,口服给药治疗,静脉给药治疗,第一名,氧氟沙星,/,左氧氟沙星,+,甲硝唑,氧氟沙星,/,左氧氟沙星,+,甲硝唑,第二名,莫西沙星,二,/,三代头孢菌素,+,多西环素,/,米诺环素,第三名,头孢克洛等二代头孢菌素,莫西沙星,其它,米诺环素,+,甲硝唑、中药等,克林霉素,+,氨基糖苷类等,妇科流调结果,中国,PID,诊治方案推荐用药,1,静脉,/,口服治疗方案：,莫西沙星单药治疗,左氧氟沙星,+,甲硝唑,头孢菌素,+,阿奇霉素,静脉,/,非静脉治疗方案：,莫西沙星单药治疗,左氧氟沙星,+,甲硝唑,头孢菌素,+,阿奇霉素,综合调研结果及我国,PID,诊治方案推荐用药，目前治疗,PID,方案主要有以下三种,氧氟沙星,/,左氧氟沙星,+,甲硝唑联合治疗,头孢菌素,+,阿奇霉素联合治疗,莫西沙星单药治疗,1.中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组。中华妇产科杂志2021;43(7):556-558,三种方案用于治疗PID，但临床医生对当前治疗方案仍存在众多不满,我国妇科流调工程结果显示：将近半数的临床医生对PID当前治疗方案不满意,患者很少复诊，后期疗效不确定,治疗方案较为复杂，患者治疗不方便,疗效不佳，临床复发患者显著增加,满意,说不清楚，因为患者很少复诊,不满意，因为太复杂,不满意，因为治疗,率不高，临床上复,发的患者越来越多,副主任以上医师,N=402,主治医师,N=230,百分比,(%),治疗方案复杂，患者依从性不高,我国妇科流调工程显示：,超过半数的患者因服用药物种类过多而无法坚持治疗，最终导致临床疗效不佳,将近60%的临床医生认为单药治疗时患者具有更好的依从性,妇科流调工程显示：医生更倾向于依从性好的方案,专家倾向于单药治疗方案具有更好的依从性,单药,两种或更多种药联合,无效,注：未填写此项信息的为无效,副主任以上医师,N=402,主治医师,N=230,百分比,(%),当前临床医生的困惑：,疗效不确定，复发率高,治疗方案较为繁琐，使用不方便,选择抗菌药物初始经验性治疗盆腔炎时的困惑,临床复发率增加，疗效不理想,复诊患者较少，,疗效不确定,治疗方案较为复杂，患者依从性不佳,诊治不当导致PID后遗病变发生增加,不孕不育,发生率为,20%-30%,异位妊娠,发生率是正常妇女的,8-10,倍,慢性盆腔痛,发生率约,20%,盆腔炎反复发作,约,25%,将再次发作,重要性,第一位,第二位,第三位,第四位,第五位,第六位,因素,快速缓解症状,抗菌谱广,组织浓度高,使用方便,费用合理,安全性好,疗效不理想、复杂的治疗方案导致依从性不佳等是影响PID治疗结果的重要因素,因此，我国妇科医生选择抗菌药物治疗PID时最常考虑的因素：“快速、广谱、疗效、方便等,如何选择适当抗菌药物解决医生困惑，优化,PID,的抗菌治疗效果？,01,02,03,04,指南及临床调研结果提示：经验性治疗盆腔炎的药物应同时具备以下四点特性：,快速缓解病症,卓越的临床疗效,良好的平安性,使用方便,氧氟沙星,/,左氧氟沙星联合甲硝唑、头孢菌素联合阿奇霉素、,莫西沙星单药治疗,等均可用于初始经验性治疗盆腔炎,以上何种治疗方案更能优化治疗效果，提高医生和患者的满意度？,氧氟沙星,/,左氧氟沙星,+,甲硝唑联合治疗,头孢菌素,+,阿奇霉素联合治疗,莫西沙星单药治疗,01,02,03,04,快速缓解病症,卓越的临床疗效,良好的平安性,使用方便,治疗方案比较之,莫西沙星VS氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑联合,7-,位阿扎双环：,明显提高对,G,+,菌的抗菌活性,增加脂溶性，,增强组织穿透性,阻碍药物外排泵蛋白,1-,位环丙基：,增强抗,G,-,菌活性,8-,位甲氧基：,作用于拓扑异构酶,II,和,IV,，对左氧氟沙星耐药菌株仍然有效,抗厌氧菌的活性增加,光稳定性,(,消除传统喹诺酮的光毒性,),莫西沙星化学结构式,莫西沙星优化的分子结构,增强组织穿透性,2.Burkhardt O et al.Expert Rev.Anti Infect Ther.2021;7(6):645-668.,快速,莫西沙星快速穿透盆腔组织,莫西沙星浓度,(mg/kg,或,mg/L),一项前瞻性，多中心，开放并联入组研究，对,40,例参与研究者静脉滴注,400mg,莫西沙星后，评价莫西沙星在参与研究者子宫组织及血浆中的浓度。,*穿透指数为组织浓度与血浆浓度的比值，用于评价药物在组织中的穿透性。,组织浓度,血浆浓度,1h,2h,4h,7h,24h,静脉滴注后时间,莫西沙星可快速渗透入子宫组织,给药,1,小时后，莫西沙星在子宫组织中的穿透指数*即达最高值,2.1,，且其组织浓度达,10.5mg/L,莫西沙星对沙眼衣原体的,MIC,90,值,莫西沙星对解脲支原体的,MIC,90,值,3.Stass H et al.Int J Gynaecol Obstet.2021;102(2):132-6.,4.李家泰.临床药理学;(3):1071.,快速,莫西沙星与左氧氟沙星联合甲硝唑治疗PID的病症缓解率比较,临床病症改善率(%),P,0.018,P,0.0017,(,给药后第,3,天,),(,给药,4,周后,),左氧氟沙星,+,甲硝唑组,莫西沙星组,一项对全国49家医院，934例PID患者进行的研究，结果显示：莫西沙星治疗组患者的病症缓解速度显著快于左氧氟沙星联合甲硝唑,快速,左氧氟沙星单药无法覆盖厌氧菌，需联合甲硝唑,致病菌,莫西沙星,左氧沙星,甲硝唑,G+,菌,肠球菌,+,+,金葡菌,(MSSA),+,+,肺炎链球菌,+,+,链球菌,+,+,G-,菌,肠杆菌,+,+,流感嗜血杆菌,+,+,肺炎克雷伯杆菌,+,+,厌氧菌,脆弱拟杆菌,+,+,产气荚膜杆菌,+,+,消化链球菌,+,+,非典型病原体,沙眼衣原体,+,+,解脲脲原体,+,+,厌氧菌是妇科感染性疾病中常见的致病菌,左氧氟沙星单药无法覆盖厌氧菌，需与甲硝唑联合使用,5.Gilbert DN，et al.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2021,强效,莫西沙星单药可有效覆盖厌氧菌,莫西沙星对厌氧菌保持强大的抗菌活性,致病菌,敏感率,(%),克林霉素,莫西沙星,甲硝唑,放线菌属,90,100,40,脆弱拟杆菌,84.6,96.9,100,产气荚膜梭状芽孢杆菌,85.7,100,100,梭状芽胞杆菌,78.3,100,100,消化链球菌属,90,100,100,6.,Edmiston CE,et al.Antimicrob Agen Chemother,2004,48:10121016,强效,MAIDEN研究莫西沙星与氧氟沙星联合甲硝唑治疗PID临床疗效比较,莫西沙星单药治疗盆腔炎的临床治愈率与氧氟沙星联合甲硝唑相当,7.,Ross JD.et al.Sex Transm Infect.2006 Dec;82(6):446-51,强效,符合方案人群,主要疗效指标,微生物学,评价人群,平安性分析/,意向治疗人群,248/275,49/56,286/378,262/289,46/56,300/363,临床治愈率,(,),莫西沙星药物相关不良事件发生率显著低于氧氟沙星联合甲硝唑,不良事件,(P=0.035),与药物相关的不良事件,(P=0.01),Ross JD.et al.Sex Transm Infect.2006 Dec;82(6):446-51,不良事件发生率,平安,莫西沙星肝肾双通道代谢，平安性更好,肾功能障碍：包括肌酐去除率30ml/min的重度患者,轻度肝功能损害：血浆白蛋白3.13.5克/分升；血清胆红质1.55mmol/L；无腹水；无脑症；凝血酶原时间稍延长(3s),中度肝功能损害：血浆白蛋白2.53.0克/分升；血清胆红质5.110mmol/L；无或少量腹水，治疗后消失；轻度脑症；凝血酶原时间延长(6s),肾功能障碍或轻中度肝功能损害的患者，,不需要调整用药剂量,左氧氟沙星主要通过肾脏排泄，肾功能减退者应用时需根据肌酐去除率调整剂量,8.,莫西沙星说明书。,平安,莫西沙星与左氧氟沙星使用方法比较,方便,1.中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组。中华妇产科杂志2021;43(7):556-558,莫西沙星,400mg qd iv,左氧氟沙星500mg,qd,iv,+,甲硝唑500mg q,8h iv,莫西沙星,400mg qd po,左氧氟沙星500mg,qd,po,+,甲硝唑500mg q,d po,氧氟沙星500mg,q,1,2h,po,+,甲硝唑500mg q,d po,小结,左氧氟沙星：,单次口服500mg后的血清峰浓度为5.7mg/L，达峰时间为1-2小时,单药无法覆盖厌氧菌，需联合甲硝唑，,应用时需根据肌酐去除率调整剂量,需同时联合甲硝唑，一天屡次给药,莫西沙星：,给药1小时后,即达峰浓度,，且其组织浓度达10.5mg/L,单药可广谱覆盖所有致病菌,肝肾双通道代谢，无需调整剂量,静脉,/,口服均一天一次给药,莫西沙星单药较左氧氟沙星联合甲硝唑治疗,PID,更快、更强、更方便,氧氟沙星,/,左氧氟沙星,+,甲硝唑联合治疗,头孢菌素,+,阿奇霉素联合治疗,莫西沙星,单药治疗,01,02,03,04,快速缓解病症,卓越的临床疗效,良好的平安性,使用方便,治疗方案比较之,莫西沙星VS头孢菌素联合阿奇霉素,莫西沙星与头孢菌素联合阿奇霉素治疗PID的病症缓解率比较,P=0.02,P=0.014,非静脉组,静脉组,P,0.004,莫西沙星组,头孢菌素,+,阿奇霉素,一项对全国49家医院，934例PID患者进行的研究，结果显示：静脉或非静脉治疗时，莫西沙星的病症缓解显著快于头孢菌素联合阿奇霉素组,临床病症改善率(%),快速,三代头孢菌素无法覆盖厌氧菌及非典型病原体，需联合阿奇霉素,致病菌,莫西沙星,头孢曲松,阿奇霉素,G+,菌,粪肠球菌,+,金葡菌,(MSSA),+,+,肺炎链球菌,+,+,+,链球菌,+,+,G-,菌,肠杆菌,+,+,流感嗜血杆菌,+,+,+,肺炎克雷伯杆菌,+,+,厌氧菌,脆弱拟杆菌,+,产气荚膜杆菌,+,+,消化链球菌,+,+,+,非典型病原体,沙眼衣原体,+,+,解脲脲原体,+,+,非典型病原体检出率日益增高；三代头孢无法覆盖非典型病原体，需与阿奇霉素联合,厌氧菌是妇科感染性疾病中常见的致病菌，考虑为厌氧菌感染时应同时考虑是否应联合甲