质子泵抑制剂处方点评课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理课件,*,质子泵抑制剂处方点评,整理课件,1,质子泵抑制剂处方点评整理课件1,质子泵抑制剂,(proton pump inhibitor,，,PPI),是目前医院应用最为广泛的药物之一，尤其是在消化科。,但是近几年来,PPI,过度使用,(,超适应症、超剂量、超疗程,),的问题日益突出，潜在的不良反应也备受重视。,我院近期,PPI,的使用也存在超常现象。,概述,整理课件,2,质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，P,PPI,均为弱碱性苯并咪唑衍生物，原药活性极小，代谢产物次磺酸和次磺酰胺不可逆地抑制,H,/K,-ATP,酶，从而抑制胃酸分泌。,无论对基础胃酸分泌还是各种形式的应激性胃酸分泌，都可产生有效的抑制作用，抑酸完全、作用强、抑酸时间长，抑酸能力大大超过,H,2,受体拮抗剂。,概述,整理课件,3,PPI均为弱碱性苯并咪唑衍生物，原药活性极小，代谢产物次磺酸,抗酸药,胃内,pH,大于,4,的时间仅为,4,小时,H,2,受体拮抗剂,胃内,pH,大于,4,的时间为,8,小时,质子泵抑制剂,胃内,pH,大于,4,的时间为,18,小时,不同药物的抑酸能力,整理课件,4,抗酸药不同药物的抑酸能力整理课件4,几种常用的,PPI,第一代,第二代,通用名,上市时间,通用名,上市时间,奥美拉唑,1988,年,雷贝拉唑,1997,年,兰索拉唑,1991,年,埃索美拉唑,2000,年,泮托拉唑,1994,年,艾普拉唑,2008,年,莱米拉唑,2010,年,整理课件,5,几种常用的PPI第一代第二代通用名上市时间通用名上市时间奥美,优点：,第一代,PPI,经济，花费少，目前已广泛应用于临床。,不足：,起效缓慢、生物利用度低、半衰期短、效果不持久，夜间酸突破、不稳定性，抑酸效果受给药时间及食物的影响、依赖,CYP450,酶代谢、药物的相互作用及疗效的个体差异等。,第一代,PPI,的特点,整理课件,6,优点：第一代PPI的特点整理课件6,第一代,PPI,的特点,奥美拉唑,口服,0.5,3.5h,达峰，,t,1/2,为,0.5,1h,。,经,CYP2C19,和,CYP3A4,代谢，与其他药物有相互作用，肝功受损者避免使用。,晨起服用,20mg,，胃内,pH,3,的时间约为,14h,，夜间服用相同剂量胃内,pH,达到同样水平的时间只有,9h,。,兰索拉唑,亲脂性较强，生物利用度较奥美拉唑提高了,30%,。抑酸、细胞保护和促进溃疡愈合效果优于奥美拉唑。,经,CYP2C19,代谢，与其他药物有相互作用。,泮托拉唑,在中性、弱酸性和酸性条件下比奥美拉唑更稳定。,生物利用度比奥美拉唑提高,7,倍。,对,P450,酶依赖小，通过硫酸基转移酶的,相代谢进行旁路代谢，与其他通过,P450,酶代谢的药物相互作用较小。,研究发现泮托拉唑与华法林、氯吡格雷、卡马西平、咖啡因、地西泮、双氯芬酸、地高辛、乙醇、格列苯脲、苯丙香豆素、苯妥英、茶碱和口服避孕药等未发生明显相互作用。,整理课件,7,第一代PPI的特点奥美拉唑口服0.53.5h达峰，t1/2,临床抑酸效果好；,抑酸作用起效快；,半衰期相对较长，,24h,持续抑酸，昼夜均可维持较高的抑酸水平；,药物代谢对,CYP2C19,酶的依赖性小，不受其基因多态性的影响；,与其他药物之间相互影响较小；,不良反应少。,第二代,PPI,的特点,整理课件,8,临床抑酸效果好；第二代PPI的特点整理课件8,第二代,PPI,的特点,雷贝拉唑,可作用于,H,/K,-ATP,酶,4,个位点，结合靶点增多。,解离常数较高，起效时间更快。,主要通过非酶途径代谢，极少经,CYP3A4,、,CYP2C19,代谢，与华法林等不发生相互作用。,所有,PPI,中杀灭幽门螺旋杆菌作用最强。,埃索美拉唑,埃索美拉唑是奥美拉唑的,S,异构体，抑酸作用较奥美拉唑提高,60%,，是迄今抑制胃酸最强的,PPI,药物。,首过效应低，生物利用度和血药浓度较高,主要经,CYP3A4,代谢，代谢速度慢，半衰期长，与华法林、苯妥英钠有一定相互作用。,蛋白结合率,97%,，严重肝肾功能障碍者需减量。,整理课件,9,第二代PPI的特点雷贝拉唑可作用于H/K-ATP酶4个位,奥美拉唑,兰索拉唑,泮托拉唑,雷贝拉唑,埃索美拉唑,血浆半衰期,(h),0.5-1.0,1.3-1.7,1.0,1-2,1.3,达峰时间,(h),0.5-7,2,2.5,3.1,1-2,生物利用度,(,%,),35/60,85,77,52,64/89,食物影响,延迟吸收,总量无影响,延迟吸收,总量无影响,无影响,无影响,较小,蛋白结合率,(,%,),95,97,98,94.8-97.5,97,主要代谢途径,CYP2C19,CYP2C19,第,酶系统,非酶,CYP3A4,代谢比率,R87%,S40%,R56%,S81%,N/A,N/A,57%,次要代谢途径,CYP3A4,CYP3A4,CYP3A4,CYP3A4 CYP2C19,CYP2C19,代谢比率,R12.5%,S57%,R40%,S13%,N/A,N/A,40%,肾清除,(,%,),72-80,13-14,80,90,80,整理课件,10,奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑血浆半衰期(h)0,骨折的风险及骨质疏松的风险,长期服用,PPI,减少人体对钙、磷的吸收。,感染的风险,长期使用,PPI,是腹膜,炎、肺,炎以及耐万古霉素肠球菌定植的危险因素。长期使用,PPI,的人群，胃内,pH,升高，失去胃酸屏障而导致胃肠道微生物群的特定细菌群的改变从而有利于艰难梭菌的感染。,胃泌素升高及相关改变。,PPI,的不良反应,整理课件,11,骨折的风险及骨质疏松的风险PPI的不良反应整理课件11,PPI,的适应证,治疗,预防,整理课件,12,PPI的适应证治疗预防整理课件12,PPI,是治疗胃和十二指肠溃疡、胃食管反流病、手术吻合口溃疡和卓,-,艾综合征等相关性疾病以及非甾体类抗炎药相关胃肠病变的,首选药物,。,如果用药物抑制胃酸分泌，使胃内,pH3,，每日维持,18,20h,，则可使几乎所有十二指肠溃疡在,4,周内愈合。,PPI,适应证,-,治疗用药,整理课件,13,PPI是治疗胃和十二指肠溃疡、胃食管反流病、手术吻合口溃疡和,消化性溃疡,(,包括胃溃疡，十二指肠溃疡,),。,胃食管反流病。,急性胃黏膜病变,(,是指应激状态下严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等或非应激应激状态下酒精、药物等理化因素直接刺激下胃粘膜出现的溃疡、糜烂、浅表溃疡和出血等变化,),。,Zollinger-Ellison,综合征、胃泌素瘤等。,各种原因所致的上消化道出血。,与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌。,慢性胃炎伴糜烂。,医源性或理化性因素导致的消化道粘膜损伤。,功能性消化不良中的上腹疼痛综合征。,PPI,适应证,-,治疗用药,整理课件,14,消化性溃疡(包括胃溃疡，十二指肠溃疡)。PPI适应证-治,消化性溃疡的治疗通常采用标准剂量的,PPI,，每日,1,次，早餐前半小时服药，胃溃疡服药疗程为,6,8,周，十二指肠溃疡为,4,周，通常胃镜下溃疡愈合率均在,90%,以上。,PPI,适应证,-,治疗用药,整理课件,15,消化性溃疡的治疗通常采用标准剂量的PPI，每日1次，早餐前半,PPI,主要为了预防应激性溃疡。,应激性溃疡,(stressulcer,，,SU,；又称应激性黏膜病变,),是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。胃液,pH4,的患者应激性溃疡的发生率接近于,0,。因而，预防,SU,是救治危重症患者不可忽视的环节。,PPI,适应证,-,预防用药,整理课件,16,PPI主要为了预防应激性溃疡。PPI适应证-预防用药整理,应激性溃疡的,4,大特点：,急性病变，在应激情况下产生；,多发性；,病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦部甚为少见，仅在病情发展或恶化时才偶尔累及胃窦部；,一般不伴高胃酸分泌。,PPI,适应证,-,预防用药,整理课件,17,应激性溃疡的4大特点：PPI适应证-预防用药整理课件17,应激性溃疡的发病机制,胃黏膜防御机能减低,在应激状态下黏膜局部发生的微循环障碍可导致胃肠道黏膜缺血，危重症患者常合并胆汁及其他毒素反流，使得黏膜屏障。,胃黏膜损伤因子增强,在发病早期胃酸分泌增加，是主要损伤因素。其他损伤因子如胃蛋白酶原等分泌增多，以及在缺血情况下可产生各类炎症介质。,神经内分泌失调,下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，促甲状腺素释放激素,(TRH),、,5-,羟色胺,(5-HT),、儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了,SU,的发生。,PPI,适应证,-,预防用药,整理课件,18,应激性溃疡的发病机制PPI适应证-预防用药整理课件18,严重创伤、烧伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态，预防发生急性胃粘膜损伤,非甾体类抗炎药相关胃十二指肠黏膜损伤,糖皮质激素相关胃十二指肠黏膜损伤患者,抗血小板药物相关的应激性溃疡的防治,医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤,胰腺炎的防治,PPI,适应证,-,预防用药,整理课件,19,严重创伤、烧伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态，,严重创伤、烧伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态，预防发生急性胃粘膜损伤。,具有以下一项高危情况者应使用预防药物：,PPI,适应证,-,预防用药,机械通气超过,48h,；,凝血机制障碍；,原有消化道溃疡或出血病史；,严重颅脑、颈脊髓外伤；,严重烧伤,(,烧伤面积,30%),；,严重创伤、多发伤；,各种困难、复杂的手术；,急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；,急性呼吸窘迫综合征,(ARDS);,休克或持续低血压；,脓毒症；,心脑血管意外；,严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。,各种困难、复杂的手术,(,手术时间,4,小时、颅脑脊柱手术、开胸手术、肝胆胰脾手术、胃癌直肠癌手术、消化道穿孔等，全麻手术可预防使用,1,天,),整理课件,20,严重创伤、烧伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态，,ICU,住院时间,1,周；,粪便隐血持续时间,3d,；,大剂量使用糖皮质激素；,(,剂量,250mg/d,的氢化可的松或其他相当剂量的药物：氢化可的松,250mg=,强的松,62.5mg=,甲泼尼龙,50mg=,地塞米松,9.375mg),合并使用非甾体类抗炎药。,PPI,适应证,-,预防用药,严重创伤、烧伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态，预防发生急性胃粘膜损伤。,若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物：,整理课件,21,ICU住院时间1周；PPI适应证-预防用药严重创伤、烧,肿瘤患者放化