双相情感障碍的治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,FOURTH LEVEL,Fifth level,Sixth level,Seventh level,Eighth level,Ninth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,FOURTH LEVEL,Fifth level,Sixth level,Seventh level,Eighth level,Ninth level,双相情感障碍的治疗,双相情感障碍的治疗,第1页,双相情感障碍表现是多维,轻躁狂,躁狂,抑郁,躁狂复发,维持,心境恶劣,双相情感障碍的治疗,第2页,心境障碍分型,单相单次发作,心境恶劣,单相重复发作,双相,I,型,双相,II,型,单相情感高涨型,环型,双相情感障碍的治疗,第3页,双相情感障碍,一个连续终生疾病,尤其顽固精神健康问题,最少半数时间有症状,即使在没有症状时期，也可能损害社会功效,双相情感障碍的治疗,第4页,躁狂,/,轻躁狂,20%,混合状态,13%,双相,I,型,障碍患者在,12.8,年随访期内约有二分之一时间出现情绪症状,主要是抑郁症状,抑郁发生率是躁狂,3.5,倍,90%,患者最少经历了,1,周抑郁症状,抑郁,预示着严重疾病负担,(,躁狂并没有,),抑郁,67%,有症状时间,47%,没有症状,时间,53%,Judd et al.,Arch Gen Psychiatry.,;59:530-537.,长久出现抑郁症状频率,(,随访期间出现症状时间比,),双相情感障碍的治疗,第5页,双相情感障碍:病情通常未被诊疗,60%,有双相症状患者在首次发作6个月内未得到治疗,35%,双相障碍患者在首发症状后内都未寻求治疗。,BPD,首发年纪多在1520岁，而确诊在2530岁，诊疗延误左右。,34%,最初诊疗不是双相障碍,正确诊疗距第一次就诊时间平均是8年,在取得正确诊疗之前，患者平均看,3.3,位医生,年全美抑郁与躁郁症协会（,DMDA),调查显示,60,误诊为单相抑郁,而误诊为单相抑郁，使用不正确治疗，会造成严重后果,55,患者在抗抑郁治疗期间出现躁狂或轻躁狂发作，延长兴奋时间,23,患者发生新或加速,快速循环发作,Lish JD et al,，,J Affect Disord 1994,双相情感障碍的治疗,第6页,诊疗标准问题,对轻躁狂或躁狂发作认识不足,患者不会自行汇报,往往不被看成是一个疾病,社会上经常被看作是正常或比很好,当前诊疗中存在问题,双相情感障碍的治疗,第7页,双相障碍诊疗率,诊疗为双,相,障碍,只诊疗为抑郁而非双,相障碍,既没有诊疗为抑郁也没有诊疗为,双相障碍,20%,31%,49%,80%,被筛查出是双相阳性患者被漏诊,Hirschfeld RM,Calabrese JR,Weissinan MM et.al Screeing for Bipolar disorder in the community.J Clin Psychiatry Jan;64(1):53-9,。,双相情感障碍的治疗,第8页,双相情感障碍一个高度遗传，且与大脑相关疾病,主要遗传原因,多基因,16,个不一样染色体相关部位,终生患,BPD,风险是,直系亲属,5%-10%,多卵双胎 50%-70%,大脑结构性和功效性异常,杏仁核、前扣带回和前额叶皮质、豆状核、丘脑/下丘脑,Riedel W J.Psychol Med.,；,34:3-8.,Strakowski SM,，,et al.Expert Opin.Pharmacother.;4:751-760.,双相情感障碍的治疗,第9页,双相情感障碍抑郁与单相抑郁区分提醒,躁狂,家族史,起病年纪更早，,25,岁以前,抑郁发作,次数,更多,处于发病状态时间相对更多,睡眠过分,精神运动性迟缓,产后发作,体重增加,抑郁不经典,一过性出现兴奋发作,有过精神病性症状,抗抑郁疗效不好，,使用过三种以上抗抑郁剂,抗抑郁治疗诱发躁狂,轻躁狂人格,双相情感障碍的治疗,第10页,双相情感障碍发达国家位居第,6医学致残疾病,双相障碍,患病率约为,3%,终生患病率,BP I:0.8%-1.7%,BP II:0.5%-1.9%,双相障碍谱系,:3%-5%,抑郁居多,首次发作,:,抑郁,躁狂,女性常见,BP II,，,快速循环型、焦虑躁狂型、抑郁症状,Angst J,，,et al.J Affect Disord,；,73:133-146.,双相情感障碍的治疗,第11页,1.,Post et al.,Clin Neurosci Res,.;2:142-157.,2.,Ketter et al.,J Clin Psychiatry,.;63:146-151.,识别和治疗双相抑郁十分主要,双相抑郁,比躁狂更普遍,1,双相抑郁,平均发作时间长于躁狂,2,20%,双相抑郁,发作呈慢性,2,新药,(,抗癫痫药和非经典抗精神病药,),主要含有,抗躁狂,作用而,非抗抑郁,作用,2,双相情感障碍的治疗,第12页,双相抑郁障碍特征,大约,27,65,重性抑郁症,最终改诊为双相障碍,大约,0,37.5,复发性抑郁,转换为双相障碍,有双相障碍,家族史,25,岁,以前起病,抑郁周期急性起病,有,过分睡眠迟滞,现象,药源性,轻躁狂,儿童、青少年期,起病抑郁,双相情感障碍的治疗,第13页,双相情感障碍,治疗标准,治疗疾病而不是仅仅控制发作,识别并处理可使疾病不稳定症状,识别发病时早期征兆,如：睡眠障碍、焦虑、合并症,提供心理卫生教育,双相情感障碍的治疗,第14页,1.,Calabrese et al.,J Clin Psychiatry.,;63(suppl 10):18-22.,2.,Hirschfeld et al.,Am J Psychiatry.,;159(4 suppl):1-50.,双相情感障碍治疗目标,双相情感障碍是,终生疾病,；治疗关键是,维持治疗,1,治疗方案应该由患者和医生共同制订,2,急性期治疗,目标是,痊愈,2,维持治疗,目标是,有效地预防复发,2,同时应该最大程度,恢复患者功效,，,降低,亚临床症状和药品副反应,2,双相情感障碍的治疗,第15页,治疗双相情感障碍药品,非经典抗精神病药,奥氮平,利培酮,奎平,齐派西酮,阿立哌唑,氯氮平,经典抗精神病药,氟哌啶醇,氯丙嗪,情感稳定剂,锂盐,丙戊酸纳,拉莫三嗪,卡马西平,其它抗癫痫药,抗抑郁药,SSRIs,三环类,双相情感障碍的治疗,第16页,心境稳定剂,定义,(1),Bowden,定义,：一个最少能治疗双相障碍一个周期有效，而同时不引发或转换成另一相,符合此定义有：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等,定义,(2),抗抑郁心境稳定剂,：能够治疗和预防抑郁相而不诱发或转换成躁狂相（拉莫三嗪）,抗躁狂心境稳定剂,：能够治疗和预防躁狂相而不诱发或转换成抑郁相（丙戊酸盐、卡马西平）,双模式心境稳定剂,：能够治疗和预防躁狂和抑郁相（锂盐）,双相情感障碍的治疗,第17页,心境稳定剂（,MS,）,定义,有效控制抑郁或躁狂发作,不会引发转相,有效预防躁狂或抑郁复发,分类,传统,MS,：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平,候选,MS,：拉莫三嗪、托吡酯、非经典抗精神病药,双相情感障碍的治疗,第18页,1950,1960,1970,1980,1990,氯丙嗪,三氟,拉嗪,氟奋乃静,甲硫哒嗪,氟哌定醇,美索达嗪,抗癫痫药,1940,ECT,锂盐,传统抗精神病药,和抗抑郁药,利培酮,氯氮平,抗癫痫药,加巴喷丁,拉莫三嗪,托吡酯,奥卡西平,新型抗精神病药和抗抑郁药,奥氮平,喹硫平,齐派西酮,丙戊酸盐,卡马西平,阿立哌唑,ECT=,电休克治疗,双相情感障碍,治疗进展,双相情感障碍的治疗,第19页,1950,1960,1970,1980,1990,氯丙嗪,三氟啦嗪,氟奋乃静,甲硫哒嗪,氟哌定醇,美索达嗪,抗癫痫药,1940,ECT,锂盐*,传统抗精神病药,和抗抑郁药,利培酮,氯氮平,抗癫痫药,加巴喷丁,拉莫三嗪,托吡酯,奥卡西平,新型抗精神病药和抗抑郁药,奥氮平,喹硫平,齐派西酮,丙戊酸盐,卡马西平,阿立哌唑,双相情感障碍,治疗发展过程,被同意为治疗急性躁狂发作,双相情感障碍的治疗,第20页,国际公认双相,I,型障碍治疗指南,治疗双相抑郁,一线药品,拉莫三嗪,锂盐,奥氮平或,奥氮平氟西汀,类别,1,1,2,2,双相情感障碍的治疗,第21页,一类证据,随机抚慰剂对照研究,1,Zornberg and Pope 1993;,2,Prien et al 1973a,3,Prien et al 1973b;,4,Geddes et al,5,Calabrese et al 1999;,6,Bowden et al;,7,Calabrese et al,急性双相抑郁,躁狂长久治疗,双相抑郁长久治疗,锂盐,拉莫三嗪,1,2,6,3,4,7,5,6,7,双相情感障碍的治疗,第22页,一类证据,随机抚慰剂对照研究,1,Zornberg and Pope 1993;,2,Prien et al 1973a,3,Prien et al 1973b;,4,Geddes et al,5,Calabrese et al 1999;,6,Bowden et al;,7,Calabrese et al,急性双相抑郁,躁狂长久治疗,双相抑郁长久治疗,锂盐,拉莫三嗪,1,2,6,3,4,7,5,6,7,双相情感障碍的治疗,第23页,急性双相抑郁,躁狂长久治疗,双相抑郁长久治疗,奥氮平,奥氮平,氟西汀,1,Tohen et al a;,2,Tohen et al b,X,1,2,1,X,X,随机抚慰剂对照研究,二类证据,双相情感障碍的治疗,第24页,躁狂发作,一类,二类,三类,锂盐,1,2,奥氮平,3,丙戊酸纳,4,利培酮,5,奎平,6,阿立哌唑,7,齐派西酮氯氮平,考虑增效治疗,调整一线治疗方法,1,Prien et al 1973;,2,Bowden et al;,3,Tohen et al;,4,Bowden et al,5,Sachs et al;,6,DelBello et al;,7,Keck et al,双相情感障碍的治疗,第25页,双相抑郁治疗概念进展,双相障碍是一个,终生疾病,，不只是要治疗急性期,双相抑郁与单相抑郁治疗不一样，,心境稳定剂,在急性期治疗中占突出位置；,单一抗抑郁药品治疗不是第一线治疗，要,在躁狂出现之前,使专心境稳定剂,要注意抗抑郁药品对双相抑郁患者,潜在情感不稳定作用,。抗抑郁药品对双相抑郁,I,型和,型患者危险效益也不一样,双相情感障碍的治疗,第26页,双相抑郁治疗概念进展,大多数临床指南、教授共识和治疗规则都推荐心境稳定剂，尤其是拉莫三嗪或锂盐作为,双相,I,型抑郁一线治疗药品,严重抑郁,患者，要考虑再联合一个抗抑郁药品，,抗抑郁药品与心境稳定剂适用,要比单独使专心境稳定剂起效快,双相,型抑郁,患者，推荐拉莫三嗪或锂盐作为,一线治疗药品,。,依据最近周期频率来进行治疗选择,双相情感障碍的治疗,第27页,双相抑郁治疗概念进展,双相抑郁预防,，大多数指南都推荐在急性期使用抗抑郁药品，,病情缓解后,要尽快停用,最近研究发觉，心境稳定剂适用抗抑郁药品长久治疗双相抑郁可能对个别患者有帮助。故对,抑郁相患者,，使用,心境稳定剂适用抗抑郁药品,维持治疗,方案更为有利,双相情感障碍的治疗,第28页,WFSBP,双相抑郁治疗指南,“,治疗双相抑郁首选药品为心境稳定剂，包含,锂盐,和,拉莫三嗪,”,“,在全部心境稳定剂中，,拉莫三嗪,含有急性抗抑郁作用资料最多,”,*,WFSBP=World Federation of Societies of Biologi