神经外科外伤急诊手术课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,神 经 外 科 外 伤 急 诊 手 术,北京丰台医院神经外科,周 峰,1,神 经 外 科 外 伤 急 诊 手 术北京丰台医院神经外科1,经验总结,1,宁低勿高（切口）脑膜中动脉，手术可追至颅底；,2,宁前勿后（切口）蝶骨嵴易伤及侧裂，单纯颞部不易处理侧裂，所以额颞开颅好；,3,宁大勿小（切口）急性外伤病情在变化；相对于肿瘤,2,经验总结1宁低勿高（切口）脑膜中动脉，手术可追至颅底；2,经验总结,4,宁快勿慢相对于肿瘤；,5,外伤后脑疝超过,8,小时，死亡率大于,90,；,6,外伤导致硬膜下血肿，短期脑疝者，无论手术或去骨瓣，死亡率都很高,3,经验总结4宁快勿慢相对于肿瘤；3,慢性硬膜下血肿引流管插入脑内原因分析,4,慢性硬膜下血肿引流管插入脑内原因分析4,慢性硬膜下血肿引流管插入脑内原因分析,5,慢性硬膜下血肿引流管插入脑内原因分析5,急性闭合性颅脑损伤的分型标准,1,、轻型：指单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折,昏迷,0,30,分钟,仅有轻度头昏、头痛等自觉症状,神经系统和脑脊液检查无明显改变,6,急性闭合性颅脑损伤的分型标准 1、轻型：指单纯性脑震荡，可伴,急性闭合性颅脑损伤的分型标准,2,中型：指轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及,SAH,，,无,脑受压者,伤后昏迷,30,分,12,小时以内,轻度神经系统阳性体征,生命体征（体温、血压、脉搏、呼吸）有轻度改变,7,急性闭合性颅脑损伤的分型标准2中型：指轻度脑挫裂伤，伴有或,急性闭合性颅脑损伤的分型标准,3,重型：指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿,伤后昏迷时间,12,小时以上，意识障碍加重或出现再度昏迷,有明显神经系统阳性体征,生命体征（体温、血压、脉搏、呼吸）有明显改变,8,急性闭合性颅脑损伤的分型标准3重型：指广泛颅骨骨折，广泛脑,急性闭合性颅脑损伤的分型标准,4,特重型：,脑原发损伤重，伤后深昏迷，有去皮质强直或伴有其他部位的脏器损伤、休克等。,已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，有生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。,注：临床上又将伤后,3,小时内立即出现双侧瞳孔散大、生命体征严重改变，深昏迷者称作特急性颅脑损伤,9,急性闭合性颅脑损伤的分型标准4特重型：9,Case 1,10,Case 110,Case 2,11,Case 211,Case 3,12,Case 312,凹陷骨折手术适应症,凹陷深度,8,10mm,或深度超过颅骨厚度；,骨折片刺破脑膜或开放性凹陷骨折，造成出血、脑脊液漏或脑组织损伤；,凹陷骨折位于功能区，引起压迫症状，如偏瘫、失语和局限性癫痫等脑功能障碍；,位于额面部影响美观；,大片颅骨塌陷，造成颅内空间减少，引起颅内压增高者,13,凹陷骨折手术适应症 凹陷深度810mm或深度超过颅骨厚,Case 4,14,Case 414,Case 5,15,Case 515,凹陷骨折手术禁忌症,非功能区的轻度凹陷骨折；,无受压症状，深度不足,0.5cm,的静脉窦区凹陷骨折；,年龄较小的婴幼儿，有自行恢复的可能，如无明显局灶症状，可暂不手术,16,凹陷骨折手术禁忌症 非功能区的轻度凹陷骨折；16,手术治疗颅底骨折引起的合并症,脑脊液漏不愈达,1,个月以上者，或反复引发脑膜炎及脑脊液大量漏出的病人，在抗感染前提下，开颅手术修补硬脑膜，以封闭漏口；,对伤后出现视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应在,12,小时内行视神经管减压术；,需要特殊处理的情况如下：创伤性动脉瘤、外伤性颈内动脉海绵窦漏、面部畸形、外伤后面神经麻痹,17,手术治疗颅底骨折引起的合并症 脑脊液漏不愈达1个月以上者，,意识障碍的程度,分级,1,嗜睡：对刺激反应淡漠，可被唤醒，停止刺激随即入睡，回答简单问题基本正确，生理反射（瞳孔、角膜及吞咽反射）和生命体征正常。,2,朦胧：对刺激反应迟钝，可有轻度烦躁，能主动变换体位，不能正确回答问题，语无伦次，生理反射和生命体征无明显改变。,3,浅昏迷：对语言刺激基本无反应，刺痛可躲避，深反射尚存,18,意识障碍的程度分级1嗜睡：对刺激反应淡漠，可被唤醒，停止刺,意识障碍的程度,分级,4.,中昏迷：对语言刺激无反应，痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存，常有溺尿。,5.,深昏迷：对刺激无反应，深浅反射消失，瞳孔光反射迟钝或消失，四肢肌张力极低或强直，尿潴留，生命体征严重紊乱,19,意识障碍的程度分级4.中昏迷：对语言刺激无反应，痛刺激反应,硬脑膜外血肿手术适应症,有明显颅内压增高症状和体征的硬脑膜外 血肿；,有明显占位效应的硬脑膜外血肿；,CT,扫描提示幕上血肿量,30ml,、颞区血肿量,20ml,、幕下血肿量,10ml,；另外因儿童颅内空间小，手术治疗标准应相应降低；,病人意识障碍进行性加重或出现昏迷；,因硬脑膜外血肿吸收困难，对于亚急性硬脑膜外血肿和慢性硬脑膜外血肿的患者，即使达不到手术指征，如复查,CT,无明显吸收，也可考虑手术治疗,20,硬脑膜外血肿手术适应症 有明显颅内压增高症状和体征的硬脑膜,硬脑膜外血肿手术治疗的要点及目标,急性硬脑膜外血肿手术治疗中应准确确定血肿部位，骨瓣范围应满足或稍大于血肿边缘；,清除血凝块，降低颅内压，解除局部的占位效应；,严格止血，悬吊四周硬脑膜，并确定无出血，防止血肿复发；,手术中应探察硬脑膜下，如有硬脑膜下血肿、脑挫裂伤，或发现因血肿量大、压迫时间长造成脑肿胀严重、脑搏动差等情况，需根据情况去除骨瓣减压,21,硬脑膜外血肿手术治疗的要点及目标 急性硬脑膜外血肿手术治疗中,硬脑膜下血肿及脑内血肿的手术适应症,有明显颅内压增高症状和体征，出现脑疝者；,有明显占位效应者；,神志清楚转为昏迷，或意识障碍进行性加重者；,CT,扫描提示血肿量多（,40ml,），或有明显的中线移位（,10mm,）有局部或全脑肿胀者。另外因儿童颅内空间小，手术治疗标准应相应降低,22,硬脑膜下血肿及脑内血肿的手术适应症 有明显颅内压增高症状和,急性硬脑膜下血肿及脑内血肿的手术要点,应准确确定血肿部位，目前绝大多数手术采用开骨瓣清除血肿的方法，悬吊并剪开硬脑膜后清除血肿，彻底止血；,如患者脑搏动好、颅压不高、无明显脑挫裂伤，可缝合硬脑膜或减张缝合，骨瓣复位；,如患者脑搏动差、颅压较高、脑部膨出明显、脑挫裂伤明显，应敞开硬脑膜，去除骨瓣减压，此时应注意硬脑膜、肌肉及皮下的止血，防止血肿复发,23,急性硬脑膜下血肿及脑内血肿的手术要点 应准确确定血肿部位，,急性硬脑膜下血肿及脑内血肿的手术要点,如果手术中骨瓣较小（直径,6cm,）达不到减压效果，应扩大去除骨瓣；,对于有些患者，术前就已经决定去除骨瓣，手术时应围绕血肿去除一个较大的骨瓣，以达到减压的目的；,因脑内血肿引起的脑水肿明显，去骨瓣减压应比急性硬脑膜下血肿积极,24,急性硬脑膜下血肿及脑内血肿的手术要点如果手术中骨瓣较小（直,去骨瓣减压术的手术适应症,急性或特急性硬脑膜下血肿或脑内血肿，伴有严重脑挫裂伤及,/,或脑水肿；,术前已形成脑疝，清除血肿后颅内高压缓解不满意；,术前双瞳孔散大、去皮质强直；,弥漫性脑损伤，严重脑水肿，脑疝形成；,因脑内血肿引起的脑水肿明显，去骨瓣减压应比急性硬脑膜下血肿积极,25,去骨瓣减压术的手术适应症 急性或特急性硬脑膜下血肿或脑内血,