休克病人的护理.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Free template from ,*,外科休克病人的护理,2,休克（,shock,）是机体在各种有害因素侵袭下引起的,以有效循环血容量骤减，组织灌注不足，细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损，微循环障碍为特点的病理过程。,概念,3,分类,（一）,低血容量性,：创伤和失血性休克,（二）,感染性,（三）,心源性,（四）过敏,性,（五）神经源性,4,休克的病理生理与临床联系,1,、休克发展过程与临床联系,：,根据血流动力学和,微循环,变化规律，休克的发展过程一般可分为期。,5,亦称休克早期、休克代偿期，此期特点少灌少流,。,致休克的动因,交感,-,肾上腺髓质系统兴奋,心率加快心肌收缩力加强,脉搏细速脉压减少,腹腔内脏、皮肤等小血管强烈收缩，腹腔内脏缺血,尿量减少肛温降低,儿茶酚胺分泌,皮肤缺血,脸色苍白四肢冰冷,汗腺分泌增加,中枢神经系统高级部位兴奋,出汗,烦躁不安,注意,:,血压变化，可正常、可降低,（,1,）休克早期（微循环收缩期）,6,休克早期,表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，诉口渴，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，,血压尚正常，甚至稍高或稍低,，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低往往已非早期）,7,亦称休克进展期、可逆性失代偿期，此期特点灌,流。,毛细血管血流减少致使代谢产物蓄积，毛细血管,淤血、,扩张,肾淤血,回心血量,淤血血细胞粘附,心输出量,肾血流量,动脉血压,脑缺血,神志淡漠昏迷,少尿无尿,皮肤紫绀出现花斑,（,2,）休克中期（微循环扩张期）,8,休克中期,表现：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，表浅血管塌陷，毛细血管充盈迟缓，血压低于,80mmHg,，或测不出，脉压差小于,20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，,血压骤降,，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期。,9,（,3,）休克晚期（微循环,衰竭期）,亦称休克难治期、,DIC,期，,此期特点不灌不流。,微循环内血液粘稠呈高凝状态 血小板聚集,DIC,发生 促发内凝血及外凝血系统 形成广泛的微血栓 细胞缺氧，胞膜损伤 细胞坏死自溶 凝血因子消耗过多,MODS,10,2,、休克时细胞与内脏器官继发性损害,（,1,）细胞：缺氧、溶酶体膜破裂、坏死,（,2,）心脏：心肌缺氧、缺血、坏死、心肌收缩力下降和心功能衰竭,（,3,）肺脏：缺血缺氧造成肺弥散功能下降引起氧分压下降,引起紫绀、进行性呼吸困难,（,4,）肾脏：急性肾功能衰竭,（,5,）脑：脑缺氧、水肿、颅内压增高,（,6,）胃肠道：消化道溃疡、肠源性感染,（,7,）肝：黄疸，严重时出现肝昏迷,11,3,、休克的观察,一看：,观察病人的肤色和表情,二问：,问病史，根据病人回答问题 的情况，判断神志,三摸：,脉搏和皮温,四听：,病人的心音和血压,12,病情观察重点内容：,神志状态；皮肤；粘膜；甲床；周围静脉；颈静脉；脉搏；呼吸；尿液。,13,及时发现病情变化的线索来,判断病情,：,CVP,血容量,四肢皮肤湿冷 外周阻力增加,脉压差变小 心输出量减少,尿量 内脏血流灌注情况,神志 反映大脑灌注情况皮肤 反映体表灌注情况脉搏 反映整体循环情况血压 反映整体循环情况,低血容量性休克病人的护理,15,低血容量性休克,主要是由于各种原因引起短时间内大量出血及液体丢失，使有效循环血量降低所致，由急性大量出血所引起的休克称为失血性休克。,16,分类,失血性休克,：多见于血管破损，全血直接丢失于体外或体内腔隙而引起的休克,失血浆性休克,：严重烧伤、挤压伤等大量血浆渗出导致血液浓缩,有效循环血量减少,失水失盐性休克,：频繁呕吐、严重腹泻导致大量水和电解质的丢失，严重的失水，失盐，引起细胞外液量显著减少,17,低血容量性休克的临床表现与临床分度,程度,轻度,中度,重度,神志,清楚，表情痛苦，精神紧张,尚清楚，表情淡漠,意识模糊，甚至昏迷,口渴程度,口渴,很口渴,非常口渴，可能无主诉,皮肤色泽,开始苍白,苍白,显著苍白，肢端青紫,皮肤温度,正常，发凉,发冷,厥冷，肢端更明显,脉搏,100,次,/,分以下，尚有力,100,200,次,/,分,速而细弱，或摸不清,血压,收缩压正常或稍升高，舒张压升高，脉压缩小,收缩压为,90,70mmHg,，脉压小,收缩压在,70mmHg,以下或测不到,体表血管,正常,表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓,毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷,尿量,正常,尿少,尿少或无尿,估计失血量）,20,以下（,800ml,以下）,20,40,（,800,1600ml,）,40,以上（,1600ml,以上）,18,辅助检查,周围血检查,动脉血气分析,动脉血乳酸盐测定,电解质测定,DIC,的监测,CVP,监测,肺毛细血管楔压,心排量和心脏指数,19,处理原则,止血,：迅速控制出血，必要时积极行手术治疗；,补充血容量,：并非只补充血制品，可先经静脉补充等渗盐水或平衡盐溶液,1000-2000ml,，观察血压回升情况。再根据情况输入新鲜血或红细胞。,20,护理措施,(,一,),补充血容量，恢复有效循环血量,1,、安置于危重病房，专人护理，调节合适温、湿度，便于通风。,2,、迅速建立,2-3,条静脉通路，最好能建一条中心静脉管路，可随时监测,CVP,值来决定输液速度。,21,CVP,监测意义,CVP,指右心房或胸腔段静脉内的压力，反映血容量和右心功能情况。,正常值：,5-12cmH,2,O,22,3,、合理补液，补液原则见下表：,CVP,血压,原因,处理原则,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,血容量相对不足,适当补液,高,低,心功能不全或血容量过多,强心，利尿，纠酸，扩张血管,高,正常,容量血管收缩,扩张血管,正常,低,心功能不全或血容量不足,补液试验,23,补液试验,取等渗盐水,250ml,，在,5,10,分钟内经静脉注入,血压升高，中心静脉压不变，提示血容量不足,血压不变，中心静脉压升高,3,5cmH,2,O,，提示心功能不全,24,4,、准确记录出入量；,5,、严密观察病情变化，每,15-30,分钟测量生命体征一次，最好使用心电监护仪；观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔、尿量。,25,（二）改善组织灌注,1.,休克体位：抬高床头,20,-30,，下肢,15,-20,，可增加回心血量；,2.,抗休克裤的使用；,3.,血管活性药物的使用,26,27,血管活性药物,适应症,：血容量已补足，但血压、脉搏、尿量等休克表现未改善；有交感神经过度亢进表现，如皮肤苍白、四肢厥冷、脉压小及毛细血管充盈不良；心排量下降，周围血管阻力正常或增高。,28,血管活性药物,常用药物,：间羟胺,多巴胺,去甲肾上腺素,29,（三）增强心肌功能,（四）保持呼吸道通畅,（五）预防感染,（六）调节体温,注意体温变化，过低时行保暖，一般采取提高室温和增加盖被、库存血复温等措施，,切忌用热水袋复温。,注意库存血的复温。,（七）预防意外损伤,感染性休克病人的护理,31,感染性休克,(Septic Shock),感染性休克常继发于各种严重感染之后，如胆道化脓性感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、败血症等，,亦称内毒素性休克或中毒性休克，是以革兰氏阴性杆菌为主的感染。,32,感染性休克分型：,该型休克的病理变化较复杂，治疗比较困难。依据,血流动力学,可将感染性休克分为：,高,动力型,(,高排低阻型或暖休克,),低,动力型,(,低排高阻型或冷休克,),感染性休克：早期表现为暖休克，晚期为冷休克,33,病因和病理,高,动力型,(,高排低阻型或暖休克,),：较少见，常出现于革兰氏阳性菌感染，主要为外周血管扩张，阻力降低，心排量正常或稍高，全身皮肤温暖。,低,动力型,(,低排高阻型或冷休克,),：外周血管收缩，阻力增高，微循环淤滞，大量毛细血管渗出，使血容量和心排量降低，全身皮肤湿冷。,34,两型感染性休克的临床表现及其鉴别,35,处理原则,1.,补充血容量：平衡盐溶液为主，配合适量的血浆或全血。,2.,控制感染：使用抗生素和处理原发感染灶。,3.,纠正酸碱失衡：补液同时纠酸。,4.,应用血管活性药物,5.,激素治疗：大剂量短程疗法。,6.,防治并发症：防感染扩散、,DIC,和器官衰竭，营养支持。,36,护理措施,感染性休克一般护理措施与失血性休克相同；,若体温升至,40,以上，及时采用物理和药物降温。,