产科出血讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产科出血,资料来源,Jill M.Mhyre:,美国麻醉医师协会,2015,年会，复习课程，产后出血和美国产妇安全联盟的产科出血管理；,加州产妇优质医疗协作组织：有效应对产科出血；,无痛分娩中国行,-,李韵平，严海雅：致产房：预防,-,预警,-,应急，杜绝产房的大红大紫！,美国麻醉医师协会：产科麻醉临床指南。,产妇死亡率,美国：历史上占第一位，现在占第四位，,1.8/10,万活产,;,发展中国家,:,死亡率占第一位,典型病例,1,24,岁产妇,孕,2,产,1,因不愿继续怀孕,38,周时引产,.,第一产程活跃期,8,小时,第二产程,2,小时,阴道产一健康婴儿,体重,3.8,公斤,.,胎盘娩出后,子宫收缩乏力,行子宫按摩后好转,.,第二次出现宫缩乏力时,肌注麦角新碱后有反应,.,这时已经是夜里,1,点,产科医生离开,.,30,分钟后,护士给医生打电话,报告有更多的出血,遵医嘱再次肌注麦角新碱,.,60,分钟后,产科医生行剖宫术,但没有刮出多少胎盘组织,于是又给了麦角新碱,.,典型病例,1,又过了,45,分钟后行第二次刮宫,还是没有刮出什么组织,.,这时的失血量大于,2000ml.,由于找不到输血用的输液管,未能马上输血,.,没有叫麻醉科,但开通了第二条静脉,输晶体,.,生命体征严重异常,脉搏,144,血压,80/30.,又给了病人一次麦角新碱,然后去做第三次刮宫,到现在只输了,2,单位红细胞,.,手术后,病人由于低血容量和低血氧造成心跳骤停,进入,ICU,三小时后死亡,.,典型病例,2,孕妇孕,3,产,1,用地诺前列酮和催产素做过期引产,.,胎头吸引助产,产后出血,经子宫按摩，肌注麦角新碱，肌注欣母沛和刮宫后，产后,20,分钟内好转，产科医生离开病房,.,由于不断出血和低血压,35,分钟后产科医生被叫回病房,采用上述处理方法重复两遍,外加宫腔填塞,.,没有及时取血,输血和做进一步观察处理,.,病人出现休克,呼吸心跳停止,需要心肺复苏抢救,.,出血,2,个半小时以后才输第一袋血,.,多功能脏器衰竭,脑缺氧,产后,14,天死亡,.,发病率,所有分娩的,4-5%,在美国从,1994,年到,2006,年,上升,26%.,产科,ICU:-50%.,产妇心跳停止,:38%.,宫缩乏力,:80%.,1/3,的产妇没有危险因素,.,出血造成的并发症和死亡绝大多数是可以避免的,(,快速诊断和处理,).,诊断延迟原因,产科病人一般都比较年轻,健康,代偿力强,怀孕期间的生理性血容量增加,使得她们对失血的耐受力较强,.,临床上还没有一个满意的评估失血量的方法,医护人员常常低估了产妇的失血量,血色素的变化经常延迟,传统定义,阴道产,:,出血量大于,500ml,剖宫产：出血量大于,1000ml,不统一，与并发症无关联,重新定义,美国妇产科医师学会（,ACOG,）,累计出血量大于,1000ml,（阴道产或剖宫产）或者产后,24,小时内出血伴有低血容量症状和体征。,500-1000ml,，加强监测，需要的话早期于预（减少总出血量，避免,DIC,等并发症。,低血容量的临床症状,1000ml,血压轻度下降，心悸，头晕，心率正常，呼吸正常，尿量正常。,1500ml,脉压差减少，心率大于,100,，呼吸频率,20-30,，出虚汗，乏力，尿量,20-30ml/hr,2000ml,低血压，脉压差减小，心率大于,120,，呼吸频率,30-40,，无血色，四肢冰凉，躁动，尿量,5-15ml/hr,大于,2500ml,严重低血压，心率大于,140,，呼吸频率大于,40,，尿量非常少或无尿,精确评估出血量,常规将估测改为定量测量,所有研究表明大出血时我们经常低估出血量,否认就会造成延误,如果平时常规不去定量测量，需要时就不会做,目标不是完美精确的数值,存地很多不精确的因素：羊水，尿液，冲洗液,定量测量比估测精确，提高对出血的认识,定量测量出血量,直接测量：使用带刻度的收集容器,称重法：,1,克重量,1,毫升血，净重,=,纱布湿重,-,干重,产后出血的病因,原发性产后出血（产后,24,小时内）,宫缩乏力,胎盘滞留,产道损伤,凝血功能障碍,子宫内翻,胎盘植入,继发性产后出血,胎盘组织滞留,感染,先天性凝血障碍,美国产妇安全联盟,-,产科出血安全管理,准备,发现,处理,报告,/,系统学习,设备和资源,监护仪,产科出血流动车,子宫收缩药物,大号静脉穿刺针和导管,液体加温器,维持体温的电热毯,快速输血输液的设备,充分的血源,大出血抢救细则,产科出血指南：分级反应,入院前：所有产妇,-,评估出血危险因素,产前咨询和处理：前置胎盘，胎盘植入，拒绝输血（宗教原因），缺铁性贫血,做相应的血标本检测,定量测量所有产妇的失血量,积极处理第三产程：静滴催产素（,18U/,小时，,30U/500ML,，,300ML/,小时）,评估危险因素,常规评估危险因素，能够改善医护人员应付产科出血的准备措施,在产前，入院和产后,24,小时内，正规评估产科出血的危险因素,要让所有参与的医护人员都清楚地知道产妇存在的出血危险因素,血标本检测,美国麻醉医师学会（,ASA,）,2015,年产科麻醉临床指南，不建议对健康的，没有并发症的自然产和剖宫产病人常规进行抗体筛查，甚至交叉配血。但同意所有产妇都应给血库血标本留送,1,）血标本留送：将常规血标本送血库保存备用。主要适用于择期手术病人或产妇，以防万一。,2,）血型鉴定血抗体检测：包括,ABO,血型鉴定，,RH,血型鉴定，临床常见抗体的检测。在紧急情况下，来不及交叉配血可直接输同型血，这也主要适用于择期手术病人或产妇,3,）交叉配血：将献血者的血与患者的血交叉合血，保证相容不溶血，至今还是金标准,生产过程的危险因素,第二产程延长,长时间用催产素,出血活跃,绒毛膜羊膜炎,硫酸镁治疗,第三产程,/,产后危险因素,胎头吸引或产钳助产,剖宫产（尤其是紧急剖宫）,胎盘滞留,产科出血指南：,1,级,出血量大于,500ML,（阴道产）或大于,1000ML,（剖宫产），或生命体征不稳定（心率大于,110,，血压小于,85/45,，血氧饱和度小于,95%,）并伴有持续出血,通知产科，主管护士和麻醉科,加快催产素静滴速度，用力进行宫底按摩,寻找出血原因（,5TS,），针对宫缩乏力使用二线药物,每,5,分钟测生命体征，给氧保持血氧饱和度大于,95%,留置,16,号静脉导管，送血标本做基础实验室检查,插尿管测尿量,血库：血型检测和交叉配血,2,单位,定量测量失血量,宫缩乏力,产后出血的最常见原因，,80%,肥胖，多胎，高龄,引产,剖宫产,持续宫缩乏力：子宫切除（,1/3,）,产科出血指南：,2,级,还在出血或者生命体征不稳定，出血量小于,1500ML,产科人员到床边，叫麻醉科等更多的医护人员帮忙,子宫收缩二级药物：肌注欣母沛或口含米索前列醇,从血库取,2,单位红细胞，根据临床症状输血，不要等实验室结果，要求血库解冻新鲜冰冻血浆,立刻送血标本查血象，电解质，凝血功能，纤维蛋白原,转移到手术室,创伤修补，刮宫，子宫腔内气囊加压止血，,B-LYNCH,缝合术，放射科做选择性栓塞,产科出血指南：,3,级,持续出血，出血量大于,1500ML,，或者输血量大于,2,单位红细胞，或者生命体征不稳定，或者怀疑有凝血障碍,启动大量输血抢救措施,积极输血,输红细胞和新鲜冰冻血浆比例接近,1,：,1,每输,4-6,单位红细胞需要输,1,单位血小板,有创监测：动脉导管，中央静脉,保温：输液加温器，电热毯,请高级专业医生帮助：动脉栓塞，子宫动脉结扎，子宫切除,大量输血抢救的血源,血库来的第一批血制品包括,6,单位红细胞，,4,单位融化的新鲜冰冻血浆，,1,单位从单个供血者分离的血小板,以后每批血制品包括,6,单位红细胞和,6,单位新鲜冰冻血浆,第三，六，九批血制品中包括,1,单位的血小板和,10,单位的冷沉淀,输血指南,大量出血时，输血标准应该基于生命体征和失血量，不要因实验室检查而延误,紧急情况可输没有交叉配好的血，直到有交叉配好的血,目标是输入,2,单位红细胞以后，红细胞：新鲜冰冻血浆,=1,：,1,每输,4-6,单位红细胞需要输,1,单位血小板,尽量避免凝血功能障碍,紧急输血选择,孕妇是,O,型,RH,阴性血，生命垂危没有,RH,阴性血时可输,RH,阳性血,如已知血型时，有,ABO,血型相配，抗体阴性，没有交叉配血的血液,时间允许时，用常规做过血型，血交叉的血,紧急情况输注了,O,型,RH,阴性血液后，又有了病人血型交叉配好的血，继续输血要换成配好的血,新鲜冰冻血浆,包含几乎所有的凝血因子,最初输血比例：血浆：红细胞,=1,：,11,：,2,维持,INR,小于,1.5,如果不知道血型,可以输,AB,型血浆,如果没有,AB,型血浆,病人可以耐受,2-3,单位不同血型的血浆,需要,35-45,分钟融化,血小板,最好用从单个供血者分离的血小板,相当于,6,单位从全血收集的血小板,不需要交叉配血,也不需要输同血型的血小板,分离的血小板很少混入红细胞,纤维蛋白原,纤维蛋白原的浓度,:1:4.5G/L,妊娠期正常值,:4-6G/L,纤维蛋白原减少是预测产后出血严重程度的一个早期指标,纤维蛋白浓度低于,2G/L,预示将发生严重出血,冷沉淀,冷沉淀是补充纤维蛋白原和纤维结合素的重要来源,纤维蛋白原浓度低于,2G/L,时,考虑输冷沉淀,10,单位冷沉淀含,2,克纤维蛋白原，大约增高,0.75G/L,的血浆浓度,冷沉淀不需要交叉配血,最好,ABO,相符,但不绝对需要,融化过程需要,34-45,分钟,输血总结,早期积极的于预能够改善临床结局,必须建立紧急血源和大出血抢救细则,大量输血时,因血制品中用于抗凝的柠檬酸结合钙造成低钙血症,往往需要补钙,大量输血时,应该每,30-60,分钟监测血象,血气,电解质,凝血功能和纤维蛋白原,血制品要预热,保持体温,防止发生凝血功能障碍,凝血功能障碍三联征,凝血因子稀释,只输入晶体和红细胞,发生在,1/2,到,1,倍的血容量被置换,体温下降,严重降低血小板功能,即使血小板计数正常,体温每下降,1,度,凝血因子活性下降,10%,保持病人体温,酸中毒,发生于大量出血造成的低血容量和周围组织缺氧,当氢离子浓度增高时,凝血酶功能发生障碍,一旦发生非常难以逆转,尽量避免代谢性酸中毒,产妇自体血回输,美国麻醉医师协会指南：,如果没有血源或病人拒绝输血，应该考虑术中自体血回输,美国妇产科医师学会的观点：,胎盘植入的手术中，回收自体血的设施被证明是安全的,只有红细胞，无血浆,混有将近,2%,的胎儿红细胞,中国宁波市妇女儿童医院有大量的临床实践，已经有一千多例自体血回输的病例,有效应对产科出血的总结,对所有产妇评估出血量,积极处理第三产程,生命体征不稳定就要触发处理措施,使用不同的宫缩剂,子宫腔内气囊加压，,B-LYNCH,缝合术,合理使用血制品,制定正式的流程,