《morse跌倒评估量表》的使用图文

,仁爱 诚信 传承 创新,Morse 跌倒评估量表的使用,Morse跌倒评估量表,Morse跌倒评估量表（Morse Fall Seale,MFS)由美国宾西法尼亚大学Janice Morse教授于1989年研制,该量表有明确的有效性和可靠性,是公认的专为评估住院患者跌倒风险而设计的标准引用评估工具,Morse跌倒评估量表,1、,跌倒史,（无0分；有25分）,2、,医学诊断,（无0分；有15分）,3、,助行器,无/卧床休息/护士协助（0分）；拐杖/手杖/助行器（15分）；器具：扶住墙或其他物品行走（30分）,4、,静脉注射疗法/使用肝素锁,（无0分；有20分）,5、,步态,正常/卧床休息/轮椅（0分）；虚弱（10分）；缺失（20分）,6、,认知状态,正确认识自我能力（0分）；忘记能力有限（15分）,Morse JM,，,Black,，,Oberle,et,al.A pospective study to,identify,The fall-prone,patientJ.Soc Sci Med,1989,28:81-86.,如何正确,评估？,MFS条目一：跌倒史,跌倒史,：无（0分）有（25分）,跌倒评估：主要通过询问的方式获取信息,跌倒史追溯期：近三个月内,在评估过程中仍需注意,如向患者询问跌倒史时,患者不愿说出自己跌倒过,或有不服老的心理，以及有的因记忆力下降已忘记时,应询问与患者长期生活在一起的家属或照顾者。,阮恒芳,黄水英,徐桂红,等,.,新护士应用,orse,评分量表预防住院病人跌倒情况的调查分析,J.,全科护理,2012,10(10):2669-2670.,MFS条目二：医学诊断,第2诊断：,无（0分）有（15分）,第2诊断是指存在2个及以上,不同系统,的医疗诊断,诊断评估：通过询问和查阅病史获取信息,刘墩秀,丁福,何锡珍,等,.,汉化版跌倒评估表临床应用现状调查及对策,J.,护理学杂志,2014,29(19):37-39,.,MFS条目三：行走辅助,主要通过,观察,和,询问,患者在行走或转移时，是否需要辅助用具，评估患者的活动能力及平衡能力，以此来判断患者是否有跌倒的风险。,有研究表明，,此条目与总量表的相关关系最密切,周君桂,李亚洁,范建中,等,.,临床护士应用 跌倒评估量表情况分析,.,护理学杂志,(,）,:,-,.,MFS条目三：行走辅助,使用行走辅助用具：,无/卧床休息/护士协助（0分）,患者活动自如，步态自然，不需要使用行走辅助用具,患者卧床休息，由护士协助翻身及床上活动等,注：患者因昏迷、大手术后、极度虚弱等无法自行活动,患者有活动能力因疾病需求医嘱要求绝对卧床休息,MFS条目三：行走辅助,使用行走辅助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）,MFS条目三：行走辅助,使用行走辅助用具：,拐杖/手杖/助行器（15分）,患者入院时带入行走辅助用具,患者在家中使用拐杖等辅助用具，只是未带入医院,护士观察，患者有活动及平衡能力缺失，需要使用助行器,MFS条目三：行走辅助,使用行走辅助用具：,器具（30分）,器具指：患者行走及活动困难，需扶靠,墙面或扶桌、椅、床、柜子等行走,患者需在护理人员、家人的搀扶下进行行走,MFS条目四：静脉注射疗法/使用肝素锁,静脉注射疗法/使用肝素锁：,无0分 有20分,文献报道：,该条目得分与总分之间的相关性最低，为0.153（相关性最高的为使用行走辅助用具，为0.620），建议剔除或修订。,周君桂,.,中文版跌倒评估量表用于住院老年患者跌倒风险评估的初步研究,D,广州,;,南方医科大学,2010,肝素锁即指医用肝素帽及使用含有肝素稀释液的药物,MFS条目五：步态,步态：,正常/卧床休息/轮椅（0分,）,步态正常，自然，肢体协调,患者卧床休息，移动依赖平车或轮椅,（不包括卧床休息但可以下床活动的患者）,MFS条目五：步态,步态：,虚弱乏力（10分）,因疾病（贫血、营养不良、放化疗、手术后等）或长期,卧床等原因导致体质虚弱、头晕乏力、双下肢力量不足,步态虚弱是指患者可自行站立，但行走时呈小步态，,或弯腰，或拖着脚走的情况,MFS条目五：步态,步态：,功能障碍/残疾（20分）,患者因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧或,双侧肢体运动感觉功能下降或残疾(包含视力、听力障碍等）,患者借助物体勉强站立，站立后低头，眼睛看地板，,下肢颤抖，难以移步,MFS条目六：认知状态,认知状态：,正常（0分）,患者神志清楚，遵医行为好，重视跌倒风险，量力而行,认知状态的评估,：是通过和患者交流沟通，了解患者 的认知能力及依从性，是否能正确判断跌倒风险，从而使自己主动提高防跌倒意识。,MFS条目六：认知状态,认知状态：,认知障碍/过于自信（15分）,患者意识障碍、躁动、沟通障碍、,认知障碍（记忆力、判断力下降）,患者遵医行为差，过于自信，高估自己能力,正确评估是实施跌倒干预的第一步,应在了解患者病情的基础上，通过仔细的询问（病人及家属）及认真的观察，并结合患者主诉、病史、治疗、既往史、化验结果等，进行,综合的整体的,评估。,风险等级,Morse,跌倒评分,防止跌倒的措施,零风险,0,24,分,一般防护措施,低风险,25,45,分,标准防护措施,高风险,45,分,高危防护措施,新入院,/,新入科,患者进行,首次,评估，并记录于,护理记录单,上,高度,风险的患者每周评估一次并记录,凡需进行跌倒风险动态评估的患者，,护理记录,与,Morse,评分量表,均需登记,在患者发生,病情变化,/发生,跌倒,/跌倒,条目发生改变,时及时再评估并记录,MFS使用说明,仲其艳,.,住院患者,Morse,跌倒危险因素评估表的设计与应用,J.,护理实践与研究,2014,11(3):146-147.,护理记录,护理记录:,首次护记描述,“,Morse,评分,*,分，给予一般,/,标准,/,高危险跌倒预防措施,”,提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍,保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨时有人陪伴）,将日常物品放于患者易取处,教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处,指导患者,渐进坐起、渐进,下床的方法,专人陪住，患者活动时有人陪伴,穿舒适的鞋及衣裤,标准防跌倒护理措施,三个三十秒,躺,30,秒,坐,30,秒,站,30,秒,高危险防止跌倒措施,在床头卡上做明显标记,尽量将患者安置距离护士站较近病房,告知家属应有专人陪护患者,通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗,加强对患者夜间巡视,将两侧四个床档抬起,必要时限制患者活动，适当约束,健康宣教,对患者及目前所陪伴家属及护理员进行,“,预防跌倒,”,的相关健康宣教，并及时评价宣教效果，效果不佳应重复宣教,健,康,宣,教,患者跌倒后如何急救？,发现病人摔伤或坠床,轻者：护送病人至病房遵医嘱陪送检查,检查患者受伤情况,立即通知医生,严密观察病情变化并记录，及时上报,重者：测生命体征,采取其他抢救措施,填写不良事件登记表,危重病专科护理小组跌倒,/,坠床上报登记表,1,级：不需或只需稍微治疗与观察，如擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小裂伤等；,2,级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕裂、小挫伤等；,3,级：需要医疗处置及会诊的伤害，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。,跌倒,/,坠床的伤害程度,谢谢聆听！,