由护理临床观察谈慎重课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,由护理临床观察谈“慎重”,由护理临床观察谈“慎重”,1,在临床观察领域里护士可以起到一般医生所起不到的作用。如果护士能够严密细致地观察患者生命体征及病情变化，可及时发现问题，避免或减少意外情况发生。现将典型病例若干介绍如下：,在临床观察领域里护士可以起到一般医生所起不到的作用。如果护士,2,例1,男，21岁，因鼻息肉，慢性上颌窦炎，行右上颌窦联合根治术加鼻息肉摘除术。术后给予二级护理，当日补液1500,ml,加红霉素1.2,g。,手术次日停止输液改为口服红霉素1.5,g/d。,术后次日晚患者开始发热，,T,波动在37,0,C38,0,C,之间，给予撤颌面部加压四角绷带。术后第三天取出鼻腔填塞纱条，第五天患者出现腹痛、恶心、非喷射性呕吐。至术后第六天患者头痛，精神欠佳，继而护士发现患者问答虽切题，但意识呈嗜睡状态。,例1 男，21岁，因鼻息肉，慢性上颌窦炎，行右上颌窦联合根,3,报医生急做腰穿，查脑脊液，并请内外科有关专家会诊，考虑为“化脓性脑膜炎”。经修改抗炎补液治疗方案，并给患者一级护理，患者嗜睡、头痛、呕吐等症状渐缓解。10,d,后,T,降至正常，术后42,d,出院。分析原因：患者在术中因窦内开筛伤及筛板，术后未及时抽取鼻腔填塞纱条，术后未用有效抗菌药物治疗，致颅内逆行感染。该并发症虽然少见，但无论采取何种手术进路均可发生，甚至导致死亡。,报医生急做腰穿，查脑脊液，并请内外科有关专家会诊，考虑为“化,4,讨论：,上颌窦根治术、鼻息肉摘除术均为耳鼻喉科常规手术。绝大多数患者能够平稳度过围手术期。但鼻部手术以鼻内筛窦手术/经筛窦进路手术最易引起并发症。临床上有时遇到鼻息肉切除术/颌筛窦开放术一同进行时引起严重并发症，甚或死亡，不能不引为警惕。本文例1术后发生,T,升高，意识状态的改变及脑膜刺激征提示护士应警惕术后并发颅内感染。该患者系联合根治术加鼻息肉摘除术，手术本身创伤范围大，术后抗生素给药方式改得太早，取出鼻腔填塞纱条超过48,h（,晚了，应在24,h48h,之内）总之，三因素恰好凑在一起，致患者颅内感染，是为教训。,讨论：上颌窦根治术、鼻息肉摘除术均为耳鼻喉科常规手术。绝大多,5,复习：,鼻息肉手术及上颌窦手术术后护理常规。,鼻术后护理常规,：半卧位，半流食，鼻冰敷，清洁口腔，漱口。注意出血，勿擤鼻，免喷嚏。鼻填塞纱条于术后24,h48h,分次取出。如出血再填。酌情滴血管收缩药，以利引流。滴油性药。,上颌窦术后护理常规,：同一般鼻术后；术侧颊部加压1,d2d；,术后给予口护，3,d,内给含漱剂，勿刷牙。术后24,h48h,取出窦腔填塞物/酌情分次取。术后48,h72h,热敷面部，冲洗窦腔。如有缝线，术后5,d7d,拆除；切口愈合前勿用力擤鼻。,复习：鼻息肉手术及上颌窦手术术后护理常规。,6,例2 男,，22岁，因慢性鼻炎，慢性上颌窦炎行双侧上颌窦根治术加右中鼻甲切除术加左鼻息肉摘除术。术中顺利。术后给予二级护理，补液1700,ml/d，,青霉素960万,U/d。,手术次日患者精神欠佳，即述头痛，但尚可忍受，无恶心呕吐。护士发现患者意识朦胧，急报医生查体见患者颈项强直，双瞳孔直接光反射迟钝。请脑外科会诊，腰穿见脑脊液为血性。,CT,检查示“左颞叶及基底节区出血”。报病重，改为一级护理。经脱水、止血、抗炎补液等对症措施处理后转入脑外科。距颅内出血14,d,后行脑血管造影，示左颈内动脉,C,3,段有血管痉挛。考虑患者有先天性左颞叶微血管畸形，因手术创伤，患者不能耐受手术刺激而致畸形血管破出血。经脑外科对症处理，颅内出血19,d,后出院。,例2 男，22岁，因慢性鼻炎，慢性上颌窦炎行双侧上颌窦根治术,7,讨论,：,本文例2术后出现剧烈头痛，颈项强直及明显的意识障碍，经,CT,检查及脑血管造影证实患者有先天性脑血管发育畸形，因一次手术创伤范围太大，患者不能耐受，致畸形血管破裂发生颅内出血，属于意外。手术治疗后护理观察病情，极为重要。特别是大手术后的病人，由于手术对机体是一种创伤，必然会引起一系列的生理功能变化，因此护士对手术后护理观察病情，在术后早期应视为重点定向观察的对象。,讨论：本文例2术后出现剧烈头痛，颈项强直及明显的意识障碍，经,8,复习,：颅内压增高；脑膜刺激征;,颅内压增高按发生的速度和程度，临床上可分为急性，亚急性，慢性。,急性颅内压：,病程发展迅速。原因：出血。症状：进行性昏迷。在昏迷的同时病侧瞳孔发生改变（小脑幕裂孔疝）：最先缩小，光反应尚存；继而即较健侧散大，光反应消失。健侧的瞳孔到晚期也呈同样变化。,P,在开始有力而缓慢（所谓“压迫脉”）；,BP，,尤其是收缩压。当颅内压继续，发生小脑幕裂孔疝时，,T,即，,R,加深且开始缓慢。最后发生枕骨大孔疝，引起延髓代偿机能的衰竭，则,P,转为频速而微弱；,BP,骤然；,T,亦而低于正常；,R,变慢且浅，常不规则/出现潮式,R，,随即,R,停止。,复习：颅内压增高；脑膜刺激征;颅内压增高按发生的速度和程度，,9,亚急性颅内压：,病程发展较慢。原因：慢性出血，感染，肿瘤。主要症状：头痛。与急性颅内压不同的是：瞳孔的改变一般较意识障碍为早，生命体征的变化在晚期才出现。,慢性颅内压：,症状往往长时期不明显。原因：缓慢生长的颅内肿瘤/由粘连引起的脑积水。症状：阵发性头痛和呕吐。常发生严重的视神经乳头水肿。但瞳孔改变不常出现。这种“被代偿的颅内压”情况往往持续很久。最后可突然发生代偿机能衰竭，以致,R,停止。,脑膜刺激症,：头痛，恶心，呕吐，颈项强直，查体克尼格氏征阳性。,亚急性颅内压：病程发展较慢。原因：慢性出血，感染，肿瘤。主,10,例3,男，50岁，左耳反复流脓十余年，颞骨,CT,片示左侧中耳乳突炎。听力测试为左耳传导性聋，语言听力下降60,dB。,行左耳鼓室改良成型术。术中听骨链重建后，患者即时可听到术者的耳语声。术毕返回病房时，卫生员不慎将平车撞到墙壁，患者头部受到轻微震动即感术耳不适。五天后打开术耳包扎换药时，患者发现术耳听力复归术前。数月后复查电测听，术耳听力无提高，宣告听骨链重建手术失败,。,例3 男，50岁，左耳反复流脓十余年，颞骨CT片示左侧中耳乳,11,讨论,：,鼓室成型术是耳科临床的一次飞跃性进展，它使过去单纯清除病灶和停止流脓的消极性治疗，转变为积极的建设性治疗。但是要想获得成功的听力机构重建术和有用的听力水平，必须保证从术前准备，术中操作和术后处理，直到移植物成活和听力稳定提高为止的每一个环节不出问题。本文例3系听骨链重建手术，术中听骨链移植物非常精细。为保证移植物固定成活，术后患者必须绝对卧床一周，避免头部遭受震动。该患者在术后搬运过程中因卫生员不慎将担架车撞击墙壁，致患者重建的听骨链松动脱位，因术后护理不当使手术失败，实为一大教训。,讨论：鼓室成型术是耳科临床的一次飞跃性进展，它使过去单纯清除,12,复习：,用平车助病人移动时应注意什么问题？,移动时需注意病人的安全及舒适，动作要轻稳，不可触及患处，并注意观察病情；对烦躁/神志不清的病人，必须有护士在车旁守护，以防意外。多人搬运时，动作要协调一致，使病人躺卧在平车中间。推车时不可走得太快，上下坡病人头部应在高处一端，以免不适。骨折病人移动时应在车上垫木板，并先做好骨折部位的固定。输液病人移动时要注意安置好穿刺部位针头，防止凝血/脱出。推车注意平稳，不可用车撞门/墙，以防振动病人/损坏建筑物。隔离病人移动时，应按隔离消毒原则处理。,复习：用平车助病人移动时应注意什么问题？,13,例4,男20岁 因慢性上颌窦囊肿，行上颌窦根治术。术中顺利。术后给予二级护理，青霉素960万,U/d,抗炎补液治疗。在术前卫生宣教中，护士曾指导患者术后注意事项。但患者置若罔闻性格偏执，于术后第5,d,打喷嚏，不听劝阻复又擤鼻，造成术区鼻腔出血不止，患者烦躁不安，经用立止血等药物及再次行前后鼻腔填塞，两天后患者鼻出血渐止。,例4 男20岁 因慢性上颌窦囊肿，行上颌窦根治术。术中顺利。,14,讨论：,围手术期内的卫生宣教是整体护理的一个重要内容。本文例4，护士虽然在术前对患者进行了术后注意事项的指导，但因患者性格偏执，造成人为因素的术后出血，此事提示护士在实施健康教育时，要注意个性差异，有针对性地谈话，晓之利害，使患者在住院期间能够明事理以配合治疗。,复习,：鼻手术后护理常规。（见上）,讨论：围手术期内的卫生宣教是整体护理的一个重要内容。本文例4,15,例5,女，26岁，因双眼先天性白内障行单眼白内障摘除术，三天后欲行第2只眼白内障摘除术，术晨常规测,T35.6,0,C,BP:90/60mmHg，,患者自入院后寡言木呐，但无特殊不适表示。当日共有4位白内障患者手术，该患者排在第2位，第1位手术患者离开病房片刻后，再次为该患者测,BP，,护士突然发现患者呼之不应，面色苍白，呼吸极其微弱，立即大声呼叫，在班所有医生护士马上赶来，见此时患者,BP0/0mmHg，,呼吸心跳均已停止。立即就地开始抢救，胸外心脏按压、开放气道、建立输液通路患者很快恢复呼吸心跳，随即意识渐恢复，呼之能应。随即给予患者强心、升压、呼吸兴奋剂等药物维持，并纠正水、电解质紊乱、注意酸碱平衡。同时请各路专家会诊，上特护。在24内该患者呼吸心跳共停止4次，前3次均成功地抢救过来，第4次呼吸心跳停止，终因抢救无效，患者死亡。,例5 女，26岁，因双眼先天性白内障行单眼白内障摘除术，三天,16,各,科专家在死亡讨论中提出一些质疑，如患者术晨,BP90/60,即属偏低，为什么没有引起重视？抢救中发现患者内裤及两大腿内侧均有已干结的稀便（术晨当日患者由其丈夫搀扶上厕所，二人均无任何不适表示）表明患者在术前（实为术后第4天）的身体处于什么样的状况？患者平时的寡言木呐是性格所致还是另有原因？各路专家众说纷纭，终因没有对患者进行尸体解剖（家属不同意）而无法得出确切的结论。,各科专家在死亡讨论中提出一些质疑，如患者术晨BP90/60即,17,但是,，这其中有一种意见是值得重视的,:,在该患者的既往史中有过长期用激素的历史，患者因为“皮肤病”遵乡村医生嘱咐用“强的松”2年，用药量极不规律，多时可达45,mg/d，,少时5,mg/d,也说不定，全凭患者当时的记性而定。此次入院之前，刚停激素不久。而患者的寡言木呐可能是肾上腺皮质功能低下的表现之一，非患者的天性。第1只眼白内障手术刺激患者诱发了肾上腺皮质危象，而临床医生对此缺乏足够的警惕，护士缺乏对患者病情深入的了解，最终患者死亡。,当然，该患者死亡后没有尸检，没有实验室的依据，所以上述只能是推论。,但是，这其中有一种意见是值得重视的:在该患者的既往史中有过,18,复习：,激素的作用，不良反应，肾上腺皮质危象;,激素的作用：,抗炎:,对毛细血管扩张及白细胞游出的影响，呈现局部消炎褪肿作用；稳定溶酶体膜；增强细胞基质对粘多糖酸酶的抵抗力；在炎症晚期/慢性期，抑制成纤维细胞的,DNA,合成，从而抑制其增生。减轻/预防粘连和疤痕的形成。缓解炎症引起的局部和全身症状,抗过敏,：糖皮质激素是免疫抑制剂。,抗毒素,：激素不能中和毒素，但能提高机体对细菌内毒素的耐受力，改善毒血症状。如退热（退热亦作用于下丘脑体温调节中枢）。,复习：激素的作用，不良反应，肾上腺皮质危象;,19,抗休克：,提高心输出量，降低外周血管阻力，有效扩张血管微循环。,对血和造血器官的作用：,使中性粒细胞，红细胞，,Hb，,血小板，凝血时间。,对神经系统的作用,：可降低大脑电兴奋阈，促使癫痫/精神病发作。,对消化系统的作用：,促使胃酸及胃蛋白酶分泌，加重/诱发溃疡。,对骨组织的作用：,影响对抗维生素,D,对钙的吸收，易致骨质疏松。,因脑、心肺、小。肠、胃、肝、肾、成纤维细胞、淋巴组织、骨骼肌平滑肌、视网膜的细胞中发现了可的松受体，这些组织代谢受可的松调节。,抗休克：提高心输出量，降低外周血管阻力，有效扩张血管微循环。,20,激素的不良反应：,类柯兴氏症（类肾上腺皮质机能亢进症）