代谢和营养障碍的监测与支持

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1/10/2022,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1/10/2022,#,代谢和营养障碍的监测与支持,代谢和营养障碍的监测与支持,第1页,1,基础理论,营养支持基础标准,时机：普通在有效复苏与早期治疗,24h48h,后可考虑开始,路径：肠外（,TPN,、,PPN,）、肠内（,EN,）。只要胃肠功效存在或个别存在，但不能经口正常摄食者，优先考虑,EN,；存在胃肠解剖异常或功效障碍时，考虑,PN,能量供给：早期合并有,SIRS,者，主张允许性低能量，伴随应激状态逐步稳定，增至（,3035,）,kcal/,（,kg.d,）,代谢和营养障碍的监测与支持,第2页,2,营养情况监测,1,能量消耗测量,基础能量消耗（,BEE,）、总能量消耗（,TEE,）和静息能量消耗（,REE,）,代谢车测定：,RQ=VCO,2,/VO,2,0.71.0,机体能量消耗估算方法：并不始于全部危重患者,2,内脏蛋白测定,白蛋白半衰期,20d,，不适于营养支持效果监测与评价,快速转换蛋白：,CRP,稳定后，,TBAP,血浆浓度下降，对营养情况评价更有意义；缺铁性贫血时，,TRF,代偿性增加；当机体在蛋白质和能量摄入后，,RBP,能快速转化，可早期诊疗营养不良和监测营养支持效果,CRP,浓度改变与应激状态亲密相关而与,RBP,及氮平衡无关,胰岛素样生长因子（,IGF,）：敏感性高，特异性相对,代谢和营养障碍的监测与支持,第3页,2,营养情况监测,3,氮平衡测定,氮平衡（,g/d,）,=,摄入氮量（,g/d,）,-UUN,（,g/d,）,-3.5,摄入氮量,=24h,静脉输注,AA,总氮量,+,肠道摄入量,4,免疫功效测定,全血淋巴细胞总数,45mmol/L,者不推荐使用脂肪乳，,SAP,、老年患者，降低脂肪乳用量,蛋白质,1.21.5,（氮,0.20.25,）,g/kg.d,，,1g,氮：,100150kcal,热量；,BCAA,适于肝功效障碍者,每日常规补充钾、钠、氯、钙、镁、磷,微量元素：创伤、感染、,ARDS,病人适度增加维生素,C/E,、,Se,All-in-one,，不在添加抗生素、胰岛素及其它任何药品,代谢和营养障碍的监测与支持,第7页,3,危重患者,PN/EN,EN,禁忌证：胃肠道功效障碍；完全性肠梗阻；严重消化道出血；梗阻性内脏血管病变；未处理腹部问题；严重腹胀和腹腔内高压；严重腹泻经处理无改进、俯卧位均应暂停,EN,；,路径,不能耐受经胃,EN,原因如糖尿病、肾功效障碍、消化道手术、严重颅脑,/,脊髓损伤，高血糖、低血糖状态、连续镇静、应用儿茶酚胺、阿片类药品，长久接收,EN,或昏迷患者,对于存在,EN,不耐受、反流、误吸高危重症患者，考虑经小肠,EN,需长时间,EN,者，可考虑床旁内镜帮助下经皮内镜下胃造口（,PEG,）或经皮内镜下空肠造口（,PEJ,）,代谢和营养障碍的监测与支持,第8页,3,危重患者,PN/EN,EN,时机：若患者能耐受，宜早期（,2448h,内）开始,并发症：胃肠道并发症、机械性并发症、代谢性并发症、吸入性肺炎、再喂养综合征,EN,耐受性评价：动态胃残余量（,GRV,）,200250ml,；小肠喂养时，,EN,不耐受常表现为腹胀、腹泻,EN,优化管理：病情评定；连续喂养；,GRV,动态监测；使用胃肠动力药；上胸抬高,3045,；反流高危者试行经空肠喂养；营养量评定与添加；,BG,监测与控制（,8.3,）,EN,计划：,2448h,考虑开始经胃或小肠,EN,；设置喂养速度,2025ml/h,开始，耐受则每,48h,增加,20ml/h,；胃肠功效良好者，多在,4872h,内到达目标喂养量,代谢和营养障碍的监测与支持,第9页,4,药理营养素在危重患者应用,谷氨酰胺,0.3g/kg.d（烧伤、创伤），但肾功效障碍者慎用,-3PUFA0.2g/kg.d：影响炎症介质和细胞因子产生,精氨酸：严重创伤、脓毒症等必需,代谢和营养障碍的监测与支持,第10页,5,特殊疾病营养支持,1 SAP,外源性补充RI，TG4.4者，慎用脂肪乳,接收TPN者，补充药理剂量Gln0.5g/kg.d（二肽），维持肠粘膜屏障功效完整性及支持免疫功效,-3PUFA有利于降低SAP早期炎症反应，稳定内环境,2 合并呼衰,尽早，首选EN，防止反流，必要添加胃肠促动力药,适当增加NFC中脂肪乳百分比，降低RQ,补充药理剂量EPA、DHA（鱼油富含）及抗氧化物质,代谢和营养障碍的监测与支持,第11页,5,特殊疾病营养支持,3,急性肾衰,CRRT,期间,AA,丢失（,1015,）,g/d,监测氮排出量指导蛋白质补充；接收,CRRT,者蛋白质可到达,1.52g/kg.d,，,AA,可增加,0.2g/kg.d,总能量推荐为,3035kcal/kg.d,，控制,BG,脂肪供给量,0.51g/kg.d,替换治疗期间监测血磷、镁、钙、水溶性维生素、铜、铬、硒、锌、锰等,接收,EN,AKI/ARF,者，可选择标准配方，若存在显著电解质异常，选择肾衰特殊配方,代谢和营养障碍的监测与支持,第12页,5,特殊疾病营养支持,4,心功效不全,许多心衰尤其是接收机械通气患者，若选择,EN,，考虑预消化配方，必要时添加,PN,，采取,all-in-one,注意补充钾、磷、外源性,RI,，保持低钠摄入标准,ALB,25g/L,者围术期应补充充分能量与白蛋白,5TBI,闭合性颅脑损伤是,ICU,中造成最严重高分解代谢原因之一；镇静、肌松和控制,HR,可降低,BMR,、个别病人合并垂体功效受损，出现顽固性低钠、低钾；甘露醇造成低钾、高钠、高氯、高晶体渗透压,EN,是,TBI,首选，,ICP,升高可考虑小肠喂养或,PN,；长时间喂养者，考虑胃镜导引下经皮胃造口,糖脂双能供给，蛋白质（,22.5,）,g/kg.d,，,MCT,强调迟缓输注,TBI,及手术后出现脑水肿高峰期注意控制液体总量，,UO,异常增多则注意水电解质、,B,组维生素,存在意识障碍、昏迷、躁动者注意监测,GRV,，量大者小肠喂养,代谢和营养障碍的监测与支持,第13页,5,特殊疾病营养支持,5 严重创伤,经主动复苏、纠正血容量丢失，维持血流动力学稳定、组织灌注充分前提下，2448h内开始营养支持,严重烧伤、创伤，EN首选；合并胃肠道解剖异常和功效障碍者，TPN期间注意补充Gln,防止补充过多葡萄糖，糖脂比5:5，应用外源性RI控制BG室必要,蛋白质1.52g/kg.d，合成期2.5g/kg.d；热氮比100150kcal：1g氮,6 严重感染,感染控制是关键，营养支持宜早，重视EN,严重感染期间2025kcal/kg.d补充非蛋白能量，糖脂比5:5；防止加重高血糖等代谢紊乱和脏器功效损害,病情稳定后增至3035kcal/kg.d,BG8.310mmol/L；Gln能增加RI敏感性，改进糖代谢；,MCT11.2g/kg.d，老人0.51g/kg.d；,-3UFA降低TNF,、IL-6水平,蛋白质1.52g/kg.d，考虑BCAA,维生素A/C/E、Zn、Se补充日益受到重视,代谢和营养障碍的监测与支持,第14页,6 DM,相关危重症,1DKA,高塘、酮症、代酸,诱因：,RI,减量或作用降低；各种感染；,ACS,；应激状态；饮食失调；精神原因；妊娠和分娩；合并甲亢；不明原因,防治：,输液,1h,内输注,12L,，以后很久,HR,、,BP,、,CVP,、,UO,、末梢循环决定量和速，第一个,24h,总量约,45L,，必要时应用血管活性药。当,BG,将至,13.9mmol/L,，改用,5%,葡萄糖盐水,RI,可引发低钾、低磷、延迟性低血糖发生；给予,0.15U/kg,后,0.1U/kg.h,可维持,100-200U/L,血药浓度；,BG,下降以,2.84.2mmol/L.h,为宜；酮体去除后仍继续应用,RI12h,；对于脆性糖尿病人，应小心递减,RI,，每次,0.5U,pH,33.3；血浆渗透压350，尿糖强阳性但酮症较轻，血钠145,血BUN、SCr升高,治疗：补液、开始输注D5W时RI/G=1:34g、UO足够及时补钾20-30mmol/h、补磷需检测血钙、若有血栓性疾病，给予足量UFH或LMWH；主动防治诱因和并发症,代谢和营养障碍的监测与支持,第16页,6 DM,相关危重症,低血糖危象,当血浆浓度为,2.8mmol/L,时，全血糖含量为,2.5mmol/L,病因：最常见为,DM,治疗不妥；亦可见于功效性低血糖和反应性低血糖,临床表现为交感神经兴奋、意识障碍、精神症状、癫痫样表现,治疗,病因治疗、低血糖发作治疗,50%GS5060mlIV,，休克者同时皮下注射肾上腺素,0.5ml,并胰高血糖素,1mg,，随即,10%,葡萄糖,11.5L,；,BG,恢复正常,30min,后仍意识不清者，应考虑甘露醇和,GCS,；升高血糖药品；主动防治并发症,代谢和营养障碍的监测与支持,第17页,7,应激性高血糖（,SHG,）及,BG,控制,WHO1999,：入院后,2,次随机,BG,，空腹,6.9,，或随机,11.1,，即可诊疗,SHG,；糖化血红蛋白正常和糖耐量减低及,SHG,患者尚需待应激结束后,24W,做口服葡萄糖耐量试验以深入明确诊疗,高血糖与危重患者预后成正相关，是死亡独立危因,控制策略：目标,8.310,；但在肝肾功效衰竭、肾上腺皮质功效不全、营养不良、,DM,、婴幼儿，糖异生和血糖稳定机制受损时就有低血糖风险,与,RI,泵相连,BG,传感器闭环系统问世，其传感器灵敏度是限制其使用主要原因,代谢和营养障碍的监测与支持,第18页,8,其它内分泌急症,1,甲亢危象,诱因：感染、应激、不适当停药、甲亢术后,416h,、少见原因（放射、活检）,临床表现：甲亢表现,甲状腺肿大、血管杂音、突眼；危象,高热、精神改变、,MODS,；冷淡型甲亢甲亢危象：多见于老年人,试验室检验：测定甲状腺激素水平意义不大,治疗：降低循环中甲状腺激素水平；降低周围组织对甲状腺激素反应；保护脏器，防治,MODS,代谢和营养障碍的监测与支持,第19页,8,其它内分泌急症,2 肾上腺危象,肾上腺皮质球状带、束状带、网状带分别产生类固醇、皮质醇、个别雄/雌激素，肾上腺危象表现，实际上主要是这3种内分泌激素缺乏引发临床症候群，危象则为功效衰竭集中表现，常于2448h内死亡,临床表现危象；诱因；原因；试验室检验；皮质醇水平；ACTH试验对本病在诊疗意义尚不清楚；胰岛素耐受试验；双肾上腺CT检验；垂体MRI；血象检验；高血钾、高BUN、低血糖/钠/皮质醇，血钠/血钾常由30:1降至20:1,治疗,急性期：快速扩充有效循环血容量；肾上腺皮质激素；高钾血症治疗,恢复期：激素改为口服,诱因及原因处理,监测与治疗合并症,ICU需注意问题：镇静/麻醉/血管活性药品慎用；肾上腺切除术后，马上给予皮质激素替换治疗（单侧需数月，双侧需糖皮质激素和盐皮质激素终生替换治疗）,代谢和营养障碍的监测与支持,第20页,