非ST段抬高型急性心肌梗死PPT幻灯片课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,非ST段抬高型急性心肌梗死文档,非ST段抬高型急性心肌梗死文档,1,定义,NSTEACS国际心肌损伤生物标志物主要为心脏肌钙蛋白（cTn）测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛。后者与前者其发病机制和临床表现相当，但严重程度不同。其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，而且可以定量检测到心肌损伤的生物标志物。由于现代cTn检测的敏感度提高，生物标志物阴性的ACS（即不稳定性心绞痛）越来越少见。,定义,2,病理生理学,NSTEACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和/或易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。,病理生理学NSTEACS的病理生理基础主要为冠,3,诊断,一、临床表现,以加拿大心血管病学学会（CCS）的心绞痛分级为判断标准，NSTEACS患者的临床特点包括长时间（20min）静息性心绞痛；新发心绞痛，表现为自发性或劳力型心绞痛（CCS或级）；过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS级的特点（恶化性心绞痛）；心肌梗死后1个月内发作心绞痛。,二、体格检查,对拟诊NSTEACS的患者，体格检查往往没有特殊表现。高危患者心肌缺血引起心功能不全时，可有新出现的肺啰音或啰音增加、第三心音。,诊断,4,三、诊断方法,1.心电图 特征性的心电图异常包括ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变。如果患者症状复发或诊断不明确，应复查12导联心电图（，B）。如果怀疑患者有进行性缺血而且常规12导联心电图结论不确定，建议加做V3R、V4R、V7V9导联心电图（，C）。,2.生物标志物cTn是NSTEACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。cTn增高或增高后降低，并至少有1次数值超过正常上限，提示心肌损伤坏死。,与cTn比较，肌酸激酶同工酶在心肌梗死后迅速下降，因此对判断心肌损伤的时间和诊断早期再梗死，可提供补充价值。与标准cTn检测相比，高敏肌钙蛋白（hscTn）检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可减少“肌钙蛋白盲区”时间，更早地检测急性心肌梗死；hscTn应作为心肌细胞损伤的量化指标（hscTn水平越高，心肌梗死的可能性越大）。建议进行hscTn检测并在60min内获得结果（,A）。,三、诊断方法,5,3.无创影像学检查对无反复胸痛、心电图正常和cTn（首选hscTn）水平正常但怀疑是ACS的患者，建议在决定有创治疗策略前进行无创药物或运动负荷以诱导缺血发作（,A）；行超声心动图检查评估左心室功能辅助诊断（.C）；当冠心病可能性为低或中危，且cTn和/或心电图不能确定诊断时，可考虑冠状动脉CT血管成像以排除ACS（a，A）。,3.无创影像学检查对无反复胸痛、心电图正常和cTn（首选h,6,危险分层,建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查，给出初始诊断和最初的缺血性及出血性风险分层（,A）。,一、临床表现,除临床统一使用的风险特征如高龄、糖尿病和肾功能不全外，发病时的临床表现能高度预测早期预后。患者的胸痛症状频繁发作，就诊时心动过速、低血压、心力衰竭和新出现的二尖瓣反流，提示预后不良，需尽快诊断和处理。,二、心电图表现,发病初的心电图表现与患者预后相关。,三、生化指标,虽然hscTnT和hscTnI的诊断准确性相当，但hscTnT的预后价值更大。cTn升高及其幅度有助于评估短期和长期预后（,B），就诊时hscTn水平越高，则死亡风险越大。对心肌梗死患者，可在3天或第4天检测1次cTn，评估梗死面积和心肌坏死的动态变化（b，B）。应用经过选择的新型生物标志物，尤其是B型利钠肽，可提高对预后判断的准确性（b，B）。,危险分层建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电,7,四、缺血风险评估,（一）评分工具,建议使用确定的风险评分模型进行预后评估（，B）。常用的评分模型包括GRACE风险评分和TIMI风险评分。,1.GRACE风险评分,2.TIMI风险评分,（二）心电监测,恶性心律失常时导致NSTEACS患者早期死亡的重要原因。建议持续心电监测，直至明确诊断或排除NSTEMI（,C），并酌情将NSTEMI患者收入监护病房（,C）。对心律失常风险低危的NSTEMI患者，心电监测24h或直至PCI（a，C）；对心律失常风险中危至高危的NSTEMI患者，心电监测24h（a，C）。,五、出血风险评估,可使用CRUSADE评分量化接受冠状动脉造影患者的出血风险（b,B）,四、缺血风险评估,8,对NSTEACS患者，住院期间不应给予非甾体类抗炎药物（阿司匹林除外），因为这类药物增加主要心血管事件的发生风险（,B）。,可使用CRUSADE评分量化接受冠状动脉造影患者的出血风险（b,B）,在谨慎评估在风险和获益、预期寿命。,尼可地尔 推荐尼可地尔用于对硝酸酯类不能耐受的NSTEACS患者（,C）。,cTn升高及其幅度有助于评估短期和长期预后（,B），就诊时hscTn水平越高，则死亡风险越大。,75mg/kg，然后以1.,二、生活方式改变和心脏康复,能耐受双联抗血小板治疗（DAPT）、未发生出血并发症且无出血高风险的患者，DAPT可维持12个月以上（b,A）。,当eGFR30mlmin11.,（二）接受药物治疗或CABG的患者,恶性心律失常时导致NSTEACS患者早期死亡的重要原因。,不建议早期常规使用GPI（,A）。,5时出血风险显著增加。,因机械性并发症导致血液动力学不稳定和/或心原性休克时，应行主动脉内球囊反搏术（a,C）。,抗血小板治疗 PCI后，对NSTEACS且CHA2DS2VASc评分1分（男性）或2分（女性）的心房颤动患者，可将DAPT作为三联抗栓治疗的替代治疗（a,C）。,可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者，可考虑使用CCB和硝酸酯类药物，避免使用受体阻滞剂（a,B）。,建议所有NSTEACS患者进行糖尿病筛查，在已知糖尿病或入院时高血糖的患者应经常监测血糖水平（,C）。,建议使用确定的风险评分模型进行预后评估（，B）。,危险分层（一）,TIMI评分,危险因素,评分,年齡65岁；,3个或以上冠心病危险因素（糖尿病、,高血压、家族史、脂质异常、吸烟）,已知冠脉狭窄50%；,过去7天已用过阿司匹林；,严重心绞痛（24H内发作2次）；,ST段变化0.5mm；,心肌坏死标志物升高,1,1,1,1,1,1,1,对NSTEACS患者，住院期间不应给予非甾体类抗炎药物（阿司,9,非ST段抬高型急性心肌梗死PPT幻灯片课件,10,非ST段抬高型急性心肌梗死PPT幻灯片课件,11,非ST段抬高型急性心肌梗死PPT幻灯片课件,12,非ST段抬高型急性心肌梗死PPT幻灯片课件,13,非ST段抬高型急性心肌梗死PPT幻灯片课件,14,治疗,一、一般治疗,对NSTEACS合并动脉血氧饱和度90%、呼吸窘迫或其他低氧血症高危特征的患者，应给予辅助氧疗（,C）。,对没有禁忌证且给予最大耐受剂量抗心肌缺血药之后仍然有持续缺血性胸痛的NSTEACS患者，可静脉注射硫酸吗啡（b,B）。,对NSTEACS患者，住院期间不应给予非甾体类抗炎药物（阿司匹林除外），因为这类药物增加主要心血管事件的发生风险（,B）。,治疗一、一般治疗,15,可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者，可考虑使用CCB和硝酸酯类药物，避免使用受体阻滞剂（a,B）。,收缩压目标值212.,P2Y12受体抑制剂 除非有极高出血等禁忌证，在阿司匹林基础上联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月（,A）。,3个或以上冠心病危险因素（糖尿病、,多支病变、手术风险高或预期寿命40d但无法选择血运重建的有症状患者，建议用器械治疗（CRTD或ICD）。,心电图 特征性的心电图异常包括ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变。,老年NSTEACS患者，不管是起始治疗还是PCI中，只可单用比伐卢定，而不是GPI联合普通肝素，因为其有效性相似，但出血发生率较低（a,B）。,GPI相关的血小板减少,能耐受双联抗血小板治疗（DAPT）、未发生出血并发症且无出血高风险的患者，DAPT可维持12个月以上（b,A）。,双联抗血小板治疗的时间 接受药物支架保守治疗、置入裸支架（BMS）或药物涂层支架（DES）的患者，P2Y12受体抑制剂治疗应至少持续12个月（,B）；,建议所有NSTEACS患者进行糖尿病筛查，在已知糖尿病或入院时高血糖的患者应经常监测血糖水平（,C）。,一般支持措施 活动性出血时的治疗策略已经从以往的快速负荷量补液、努力维持动脉血压至正常水平，转变为维持动脉血压在可接受的低支持水平（即控制性低血压）。,二、抗心肌缺血药物治疗,1.硝酸酯类 推荐舌下或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。如患者有反复心绞痛发作，难以控制的高血压或心力衰竭，推荐静脉使用硝酸酯类药物（，C）。静脉应用该类药物，比舌下含服更有助于改善胸痛症状和心电图STT变化。,2.受体阻滞剂 如无禁忌，推荐早期使用（24h内）受体阻滞剂（，B），并建议继续长期使用，争取达到静息目标心率5560次/min，除非患者心功能Killip分级级或以上（,B）。,可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者，可考虑使用CCB和硝酸酯类,16,3.钙通道阻滞剂（CCB）持续或反复缺血发作、并且存在受体阻滞剂禁忌的NSTEACS患者，非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米或地尔硫卓）应作为初始治疗，除外临床有严重左心室功能障碍、心源性休克、PR间期0.24s或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者（，B）。,在应用受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶类CCB（，C）。,可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者，可考虑使用CCB和硝酸酯类药物，避免使用受体阻滞剂（a,B）。,在无受体阻滞剂治疗时，短效硝苯地平不能用于NSTEACS患者（,B）。,3.钙通道阻滞剂（CCB）持续或反复缺血发作、并且存在,17,4.尼可地尔 推荐尼可地尔用于对硝酸酯类不能耐受的NSTEACS患者（,C）。,5.肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂 所有LVEF40%的患者，以及高血压、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应开始并长期持续使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（,A）。,对ACEI不能耐受的LVEF212.5（170）mol/L或高钾血症，推荐使用醛固酮受体拮抗剂（,A）。,4.尼可地尔 推荐尼可地尔用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE,18,三、抗血小板治疗,1.阿司匹林 如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有患者均应口服阿司匹林首剂负荷剂量150300mg(未服用过阿司匹林的患者）并以75100mg/d的剂量长期服用（,A）。,2.P2Y12受体抑制剂 除非有极高出血等禁忌证，在阿司匹林基础上联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月（,A）。选择包括替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg、2次/d维持）或氯吡格雷（负荷剂量300600mg，75mg/d维持）（,B）。,3.P2Y12受体抑制剂的给药时机 无论采取何种治疗策略，一旦诊断NSTEACS，均应尽快给予P2Y12受体抑制剂。,4.P2Y12受体抑制剂的监测 有研究表明，根据血小板功能检测进行抗血小板治疗并不能改善PCI预后，不推荐