冠脉介入术后再狭窄防治

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,冠脉介入术后再狭窄防治,介入治疗再狭窄机制,再狭窄仍然是尚未解决的临床问题,支架的广泛应用，再狭窄率也由单纯球囊扩张的,30,-50,降至,20,-30,药物涂层支架的临床应用使再狭窄率有了更明显的降低,10,再狭窄的判断标准,管腔直径较术后即刻减少,20,；,管腔直径较术后即刻减少,30,；,管腔狭窄程度,70,；,管腔面积狭窄程度,85,；,管腔面积较术后即刻减少程度,1mm2;,最小管腔直径较术后即刻减少程度,0.72mm;,最小管腔直径较术后即刻减少程度,0.5mm;,术后即刻残余狭窄,50,，而在随访时增加到,50,；,术后即刻残余狭窄,50,，而在随访时增加到,70,；,血管成形术所获得的管腔直径丢失,50,；,随访时管腔狭窄程度,50,（血管直径）,再狭窄的判断标准,冠状动脉造影的再狭窄诊断标准,人们广泛接受的还是靶病变狭窄程度在随访时超过管腔直径的,50,。,再狭窄病理发展过程,五个阶段：,血栓形成期：血栓形成期发生于血管成形术后的,1-12,小时之内,炎症期：炎症期发生在,PTCA,术后即刻，约可持续,7,天左右,血管平滑肌细胞增殖期 血管成形术后,24-72,小时血管平滑肌细胞即开始增殖，,7-14,天达高峰，约可持续,1-2,个月,再狭窄病理发展过程,基质大量形成期：在介入性治疗后,1-2,周，即开始有基质的形成，在,3,个月后达高峰，约可持续,1,年以上,血管再塑期：血管的,“,再塑,”,。主要指血管壁细胞，尤其是中层,VSMC,的内膜下迁移、增生、肥大、细胞外基质聚积和纤维化、细胞的重排,壁腔比例和几何形状的改变,支架内再狭窄的发生机制,与单纯球囊扩张不完全相同,.,新生内膜的过度增殖，是支架术后再狭窄的主要原因,.,血栓形成：支架置入后血栓形成的机率及严重程度与支架内再狭窄紧密相关,.,其他因素，如炎症、金属支架造成的动脉损伤及内膜过度增殖,介入医生必须：,对患者临床评估,对血管病变作分析,合理选择器材,最佳手术方式方法,正确的术后处理,患者临床评估,患者相关因素：,性别、年龄、民族、生活习性、病程、原发病、心功能、治疗模式、经济状况、并发症,主要相关因素：,性别、生活习性（吸烟）、病程（慢性、急性）,并发症：糖尿病、高血压病、高脂血症,血管病变性质及程度分析,血管直径：,Serruys,等对,3072,个患者,3736,个病变球囊扩张术后的冠状动脉造影随访研究证实血管直径、术后即刻的最小管腔直径（,MLD,）与术后再狭窄明显相关。,血管病变性质及程度分析,血管直径：,STRESS,和,BENESTENT,研究,血管直径在,3.0mm,以上者球囊扩张术后的再狭窄率明显低于小于,3.0mm,的血管；,单纯支架治疗组中血管直径在,2.6-3.4mm,者再狭窄率低。,血管直径小于,2.6mm,时任何介入治疗器械的再狭窄率都非常高。,血管病变性质及程度分析,病变部位：,左前降支,(LAD),为高再狭窄率的冠状动脉分支，当病变位于,LAD,，血管直径又较小时，随访期间的再狭窄率更高，即,LAD,为在狭窄的独立预测因素。,大隐静脉桥的再狭窄率（,50-70,）明显高于自身冠状动脉，尤其是近端吻合口及体部。,血管病变性质及程度分析,病变部位：,冠状动脉开口处病变、血管分叉处病变不仅即刻效果相对较差，其远期疗效也差，即再狭窄率较高。,血管病变性质及程度分析,介入前的血管狭窄程度,MLD,越小，术后的再狭窄率越高,Hirshfeld,等的研究显示，,狭窄程度,75,时，再狭窄率为,25,狭窄程度,82,时，再狭窄率为,50,左右。,血管病变性质及程度分析,慢性完全闭塞病变：,与血管开口处病变相似,即刻成功率低,(50-75%),再狭窄率高,(50%,左右,),，,再闭塞率高,患者的症状常常不能准确的反映冠状动脉的再狭窄情况，,血管病变性质及程度分析,病变长度：,大规模、前瞻性临床研究证实病变的长度与术后的再狭窄率具有相关性,病变或置入的支架长度超过,15mm,时，术后的再狭窄率将增加,尤其是在血管直径较小（例如血管直径在,2.5-2.6mm,以下时）的长节段病变再狭窄率更高。,血管病变性质及程度分析,再狭窄病变：,再狭窄病变介入治疗的成功率较高，并发症率低,再次再狭窄率较高，达到,25,50,。,合理选择器材，最佳手术方式,治疗相关因素,介入治疗后即刻所获得的管腔直径越大，晚期的再狭窄率越低,冠状动脉支架的置入使患者获得了较大的管腔，在随访时仍能维持较大的血管内径，改善了远期预后。,合理选择器材，最佳手术方式,治疗相关因素,术后冠脉内超声检测的血管横断面积是再狭窄的重要预测指标,Mintz,等研究：对,360,个病变进行临床、冠状动脉造影及冠脉内超声随访证实，冠脉内超声的血管横截面狭窄程度是再狭窄的独立预测因素。,合理选择器材，最佳手术方式,治疗相关因素,冠脉介入术后的残余狭窄程度是再狭窄的重要预测因素,M-HEART,研究结果显示，如果术后的残余狭窄超过,21,，则再狭窄率将明显上升可高达,45-50,；而残余狭窄小于,21,者，再狭窄率则在,30,左右,合理选择器材，最佳手术方式,减少血管损伤,保护血管内皮,导引导丝,球囊长度、直径,扩张范围，确定病变范围，避免损伤正常血管,球囊扩张压力,合理选择器材，最佳手术方式,支架应用,非危险病变，提倡直接支架术,必须进行预扩张的病变：,左主干病变,严重钙化病变,成角、迂曲病变,弥漫性、长病变,远端具有良好侧支供血的慢性病变,应用药物洗脱支架（,EDS,）,合理选择器材，最佳手术方式,支架应用,普通支架（,BMS,）,提倡直接支架术,优点：损伤血管内皮少,血管撕裂、夹层发生率低,操作时间短,使用：尽量覆盖病变全程,选择金属面薄，,支架直径,/,血管直径,=1:1,合理扩张压力（,10-12 atm,）,合理选择器材，最佳手术方式,多个支架应用,能用一个长支架，则不用二个短支架,尽量选择同一品牌、类型支架,注意血管前后直径差异,同支血管多处病变，期间有正常血管段，可分别用二个支架，保留正常段,长病变植入多个支架，前后支架必须重叠，但避免支架间重叠过多,治疗相关因素,Kuntz,等研究：,比较球囊扩长术、激光血管成形术、支架植入术、斑块消蚀技术等治疗方法的再狭窄率，,发现一些新的介入治疗技术的晚期管腔丧失程度高于单纯球囊扩张术,但由于其可以获得较大的即刻管腔直径，故再狭窄率仍然低于单纯球囊扩张术。,多个冠状动脉支架,置入多个冠状动脉支架：,研究显示，在冠状动脉内置入多个支架能增加再狭窄的发生率,无论相连的支架是否重叠，它们的内膜增生、晚期管腔丧失和再狭窄都相似,置入的支架越多，被覆盖的血管段越长，再狭窄率越高。,药物涂层支架,Cypher,（,Rapamycin,）,Control,Rapamycin,Animal,Histology,IVUS late FU,Pre,Post,1y,2y,Sirolimus-Eluting Stent,（,Slow Release,）,药 物 涂 层 支 架,RAVEL trial,Late Loss=0,Restenosis=0,Target Vessel Revacularzation=0,Stent Thrombosis,=0,SIRIUS 400,QCA,分析支架旁再狭窄率,(PSR),0.001,32.3,9.2,病变内,0.141,5.5,2.0,远端处,1.000,5.8,5.7,近端处,0.001,31.1,2.0,支架内,P-value,Control(%),(n=210),CYPHERStent(%),(n=190),5 mm,5 mm,支架内,近端,远端,l,病变内,5 mm,New*SIRIUS,手术技巧,使用更长的支架,（覆盖整个病变）,优化支架的扩张,（支架直径尽量配合参考血管直径,RVD,）,使用更短的球囊来进行预扩张和后扩张,在,E-SIRIUS,试验，支架放置过程中无回撤现象,保证完全重叠支架,-,不留间隙,药 物 涂 层 支 架,TAXUS,（,Paclitaxel,）,血管内放射治疗防治再狭窄,放射性支架再介入治疗中的应用,基因治疗,