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,单击此处编辑母版标题样式,文档之家-http:/ 山东大学齐鲁医院神经内科 1文档,脑梗死是脑部血流血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的坏死或软化，血管壁病变、血流成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死的发病率为,110/10万,，约占全部脑卒中的,60%-80%,。,近年来，由于医学影像学等技术的发明和应用，急性脑梗死的诊断已经取得了革命性的进展。虽然新疗法不断问世，新药物不断涌现，但治疗方面还没有重大突破，至今尚无显著疗效的治疗方法。近来，根据循证医学的研究，认为有疗效的治疗方法是：,ASA,r-tPA,Stroke Unit,.,2,文档之家-http:/ 绝大多数脑梗死是由于血栓堵塞脑,（一）、缺血阈与半暗带,1、缺血阈,脑血流量为,50ml/100g/分,正常,30ml/100g/分,临床症状,20ml/100g/分,电衰竭,（神经元电活动竭，传导功能丧失）,15ml/100g/分,膜衰竭,（神经细胞膜离子泵衰竭，进入不可逆损害）,10ml/100g/分,细胞进入,死亡,4,文档之家-http:/ window）。,6,文档之家-http:/ 钙过量内流 细胞死亡,。这一系列缺血性连锁反应，是导致缺血性脑损害的中心环节，称之为,缺血瀑布,。,7,文档之家-http:/ 脑缺血、缺氧首先造成的能量代谢障碍兴,迅速溶栓复流是脑梗死急性期治疗成功的前提和基础，脑保护治疗打断缺血瀑布反应连则是治疗成功的基本保证，两个治疗环节相辅相成，缺一不可。,没有溶栓复流，即使用最有效的脑保护方法和药物，最终也不能挽救持续缺血的脑组织；而单靠溶栓复流，没有针对缺血各个不同时间、不同机制的可靠脑保护，无法扩大复流治疗时间窗，也不可能对抗缺血造成的多种代谢紊乱和再灌流损伤，真正挽救脑组织。,8,文档之家-http:/ 1、再灌流损伤：超过治疗时间窗后血管再,二、急性脑梗死分型治疗,大量临床病理研究证明急性脑梗死不是单一疾病，而是一组包括不同的病因、严重程度、临床转归的疾病的总称。决定病情轻重和预后的决定因素是闭塞血管引起的脑梗死灶的大小和位置。轻者（如腔隙性脑梗死）可在数小时、1-2天内不治而愈；重者（如大脑中动脉主干闭塞引起的大片梗死）一发病即昏迷，用尽各种治疗办法也难以挽救。,开始治疗前分型的目的是区分病人的轻重缓急，以便实施针对性治疗。,但截止目前，急性脑梗死尚无统一的分类：,10,文档之家-http:/ 大量临床病理研究证明急性脑梗死不是单,（一）、根据病程分类：,把急性脑梗死分为稳定型和进展型二型。但这类分型缺乏确定性，同一病人在病程不同时间就诊，就可以定为不同型。,（二）、根据梗死灶大小分类：,1、大梗死：,d 5cm或累及2个以上脑叶,2、中梗塞,：d 3-5cm,3、小梗死,：d 1.5-3cm,4、腔隙性梗死,（1.5cm）,这种分型不适用急性期，因发病早期CT、MRI尚不能充分显示梗死灶大小。,11,文档之家-http:/ 表现为三联征，即完全大脑中动脉闭塞的表现：（1）大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；（2）同向偏盲；（3）对侧三个部位（面、上与下肢）的运动和/或感觉障碍。,2.部分前循环梗死（PACI）,：PACI 有以上三联征两个，或只有高级神经活动障碍（失语），或感觉运动缺损较TACI局限。,12,文档之家-http:/ 表现为各种程度的椎基动脉综合征：1）同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（2）双侧感觉运动障碍；（3）双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损。,4.腔隙性梗死（LACI）,：LACI 表现为各种腔隙综合征。常见有纯运动卒中、纯感觉卒中、手笨拙构音障碍综合征、共济失调性轻偏瘫。另有一部分无临床表现，仅在CT或MRI诊断。,13,文档之家-http:/ 表现为各种程度的椎基动,此分型法的最大优点是不依赖于辅助检查，根据临床表现（全脑症状和局灶脑损害症状）可迅速分类，并同时能提示闭塞血管和梗死灶的大小及部位：,1）TACI：多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死；2）PACI：MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的大小不等的梗死；3）POCI：脑干、小脑梗死；4）、LACI：基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。,14,文档之家-http:/ 和部分POCI，大多数为进展性脑卒中，且病情较重。为指导治疗，按病程分为4期，根据患者就诊时间和临床表现采用相应的治疗：,17,文档之家-http:/ 级以下。,年龄小于75岁。,患者或家属签字同意。,（2）病例排除标准,溶栓之前临床表现已明显改善。,全身活动性出血倾向，血小板计数小于10万/mm,3,。,近6个月有脑出血、颅内手术及颅脑外伤。,近6个月有消化道出血，近3个月内患急性心 梗、感染性心内膜炎，以及近6周外科手术、分娩、严重创伤。,19,文档之家-http:/ 级以下。19文档之家-http:/sh,颅内A瘤、AVM、颅内肿瘤及可疑SAH。,严重心功能不全、败血症性血栓性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，及已知的严重肝肾功能不全。,妊娠。,正在使用肝素等抗凝治疗。,未经控制的的高血压，收缩压200mmhg,舒张压100mmhg。,收缩压100mmhg 疑为血液动力学机制所致脑梗死。,20,文档之家-http:/ NS ivgtt 1度，放慢速度，再追加25万单位。若肌力恢复1度，再观察15分钟，恢复仍不明显，无脑出血表现时，可再追加25-50万单位。,r-tPA：总量0.9mg/kg，总量10%IV，其余90%ivgtt 200mmhg，舒张压100mmhg。,脑CT 示出血性梗死或大面积梗死伴脑水肿。,严重肝肾功能不全。,4周内做过大手术。,血小板计数10万/mm,3,以下。,29,文档之家-http:/ 29文档之家-http:/shop63,（3）给药方法,低分子肝素：低分子肝素4100或5000 u 腹壁皮下注射，q12h，共10天。,普通肝素证实无效，增加出血的危险，不再推荐应用。,（4）终止治疗,疑有脑出血，复查脑CT示有脑出血。,消化道、泌尿道出血。,（5）监测项目 注意检测凝血四项。,30,文档之家-http:/ 30文档之家-http:/shop6369,3）降纤治疗,很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。,（1）巴曲酶,国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发病72小时内的颈内动脉系统脑梗死患者，结果显示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。,31,文档之家-http:/ 250ml，ivgtt，共3天（或10u，5u，5u）,（3）,其他降纤制剂 如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用。,32,文档之家-http:/ EEG 明显心肌缺血。,降压速度不宜太快。,3）控制血糖,空腹血糖高于7.5mmol/L时，适当应用降糖药。,急性期常规查血糖，必要时观察血糖动态变化。,35,文档之家-http:/ 35文档之家-http:/shop63695,4）降温治疗：,并发感染者，积极选用抗生素。,物理降温包括冰袋、冰帽及降温床等。,必要时药物降温，甚至压冬眠疗法。,3、预防合并症：,常见并发症有呼吸道感染、上消化道出血、电解质紊乱、肾功能障碍、心功能不全，积极预防，一旦出现，迅速处理。,36,文档之家-http:/
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