冠状动脉性心脏病介入治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠状动脉性心脏病介入治疗年度盘点,在即将过去的,2009,年，随着多项大型临床研,究结果的公布，冠状动脉性心脏病,(,冠心病,),贪入,治疗领域又迎来许多新的进展。,l,第一代药物洗脱支架,(DES),：真实世界中安全性的确立,DEs,的安全性是近年来冠状动脉介入治疗界,最为关注的焦点。由于以往的随机对照试验在筛,选患者时非常严格，临床实际情况中有,80,的患,者被剔除在外，因此来自真实世界的多中心、大规,模、长期随访的注册研究结果可能具有更大的临,床指导意义。,2009,美国心脏病学会年会,(ACC),暨,i2,峰会上公布的,ACC,国家心血管病注册研究,(ACC,NCDR),是迄今为止最大规模的临床注册研,究。研究者从,ACC,NCDR,数据库中选取,2004,2006,年行支架植入术患者作为研究对象，其中,217 675,例植入,DES,，,45 025,例植入金属裸支架,(BMS),。,在对性别、年龄等基线特征进行校正后，,研究者发现,D,S,组在,3,年随访期内的死亡,(HR,O,。,75),、非致命性心肌梗死,(M】,，,HR,o,76),和靶血管再次血运重建,(TVR,，,HR,o,91),的发生率均显著低于,BMS,组,(P,值均,o,05),。研,究者未能从数据库中直接获得支架内血栓的相关,数据，但两组患者支架血栓相关性事件,(,如,ST,段抬高型,M1),的发生率近似，据此可间接推测支架,内血栓的发生率的差暑也没有统计学意义。这项,研究证实了在真实世界中,DEs,置入后的长期有,效性与安全性。,2,不同类型,D,岱：准确评价需要长期随访,自从,DES,应用于临床，不同类型,DES,间的比,较就没有停止过。,SIRTAX,I,。,ATE,研究将,1 012,例稳定型心绞痛患者随机分入雷帕霉素洗脱支架,(SES),组,(,理一,503),和紫杉醇洗脱支架,(PES),组,(,，,z,一,509),，,】,年时,SES,组的主要心脏不良事件,(MACE),发生率显著低于,(8,3,),优于,PES,组的,13,8,(P0,01),；,8,个月时，,SES,组晚期管腔丢,失,o,12 mm,。也显著少于,PES,组的,0,30 mm(P0,。,05),，,3,第二代,DES,：临床表现备受关注,在,2009,年,ACC,暨,i2,峰会上公布了一项评价,新一代,zotarolimus,药物支架,(ZES),疗效和安全性,的多中心随机对照研究。与,BMS,相比，第一代的,SES,和,PES,在预防再狭窄上具有明显优势，但支,架表面的药物涂层在抑制内膜增生的同时，也延,缓了血管内皮愈合速度，可能增加支架内血栓的,易感性。理论上，因,ZES,涂有生物相容性的磷酸胆碱聚合物，加快了内皮愈合速度，支架内血栓形,成的可能性因而降低。,ZEST,研究纳入了韩国,19,个临床医学中心,2 640,例接受经皮冠状动脉介入治,疗,(PCI),的冠心病患者，随机置入,Eneavor,、,Cypher,和,TAXUS,支架，每组,880,例。,1,年时，,Endeavor,组,MACE,发生率为,o,1,，与,Cypher,组,的,8,3,的差异无统计学意义,(Po,05),，而,TAXUS,组,(14,2,),高于前两组。,Cypher,组的,TVR,发生率显著低于,TAXUS,组，,Endeavor,组处,于两组之间。在安全性方面，心血管研究基金会,(ARC),定义的明确或可能的支架内血栓发生率，,Cypher,表现最为出色，在,1,年随访期内发生率为,o,，显著低于,Endeavor,组和,Taxus,组，另外两组间,血栓发生率的差异无统计学意义,(o,7,比,O,8,，,P,O,79),。,ZEST,研究选取的是亚洲人群，其研究,结果与以往以欧美人群为主的大型研究结果不完,全一致，对,ZES,疗效和安全性的深入认识还有待更,长期的随访结果。,在,2009,年,TCT,大会上公布的,SPIRIT,研,究和,C()MPARE,研究则主要验证了,Xience V,支,架的安全性和有效性。,SPIRIT,研究是在美国,66,个临床医学中心进行，共入选,3 687,例患者，按,2,：,1,随机分配，,2 458,例入选依维莫司洗脱支架,(XIENCE V),组，,1 229,例入选,PES(TAXUS,EXPRESS),组。,1,年随访结果显示，,XIENCE,组的,靶病变血运重建,(TLF,，,4,。,2,、,TVF(S,。,6,),和,MACE(4,2,),均显著低于,TAXUS,组,(,分别为比,6,8,、,7,9,、,6,9,，,P,值均,o,05),。,2009,年,TCT,公布的,LEADERS,研究,2,年期随访结果对,另一种聚合物可降解的,bioliumus A9,洗脱支架,(BES),进行了评价，研究共入选,1 700,例患者，随,机分入,BES,和,SES,组。研究中,sTEMI,患者亚组,分析发现，,BEs,组术后,MACE,发生率,(8,1,),显,著优于,SES,组的,19,3,(PO,05),，但,JACTAX,支架显示出优越的安全性，没有死亡和支架内血,栓发生，而且总,MACE,发生率很低,(3,3,),，晚期,管腔丢失与,Taxus Libert,相似。,Nevo,支架是另,一款生物可降解聚乳酸聚乙醇酸聚合物,(PI,。,GA),涂层支架。,NEV0 RE,孓,I,研究对,Nevo(,卵,=202),和,Taxus Libert,色,(,，,2=192),支架进行了比较。,6,个,月时，支架内晚期管腔丢失作为一级终点，,Nevo,组为,(O,13,O,31)mm,，显著低于,Taxus,的,(O,36,O,。,48)mm(P0,01),目前，支架本身可吸收也成为一个热点。,2009TCT,大会上公布的,ABS()RB,研究对生物可,吸收依维莫司洗脱冠状动脉支架,(BVS),进行了评,价，,Gen 1,O BVs,是以,poly,L,lactic acid,为支撑,物，,poly,D,，,L,lactic acid(,包含并控制依维莫司的,释放,),为表面涂层。,ABS()RB,临床试验结果显示,Gen 1,O BVS,在简单病变的应用中效果显著，但,其在复杂病变中的潜在性能，如辐射强度、支撑力,的持续时间，支架的安全性等仍需引起重视。,与,Gen 1,O BVS,相比，,Gen 1,1 BVS,具备相同的药,物,(,依维莫司,),、聚合物涂层、药物释放特征、支撑,物厚度以及支撑物吸收时间,(2,年,),，但是改变了支,架的设计，使得支撑物的分布更加均匀统一，从而,改良了血管的支撑力和药物的应用，增加了初始,辐射强度以及辐射持续时间，使支架回缩率控制,在,12,以内,(ABS()RB,研究,6,个月结果,),，同时,Gen 1,1 BVS,延长了支架的保质期并提高了室内,保存温度。,IVUS,和,(T,的相关研究证实，,BVS,支,架植入后确实发生了生物吸收，在血管外膜无扩张,的前提下支架植入部位的斑块减少，管腔晚期扩,大，血管运动及内皮功能可恢复。但生物可吸收支,架仍有一些需解决的问题，如支架强度、重塑抵抗、,支架降解率以及药物和外涂层聚合物仍需改进。,5 PcI,和冠状动脉旁路移植术,(CABG),孰优孰劣：从临床预后比较到经济效益分析和生活质量评价,首次公布的,SYNTAX 1,年期研究结果曾备,受瞩目。,SYNTAX,试验共入选,1 800,例冠状动脉,多支病变或左主干病变患者，随机分为两组，分别,在行,PCI,时置入,DES(,，,z=897),或,CABG(72,903),。,1,年期随访结果显示，两组死亡、,MI,以及脑,卒中的发生率相近，但,PCI,组,TVR,发生率显著高,于,CABG(Po,05),。在,2009,年,TCT,大会上公,布的,SYNTAX,两年期研究结果显示，对于,Syn,tax,评分,33,分的患者，,CABG,与,PCI,相比，,2,年,期死亡、心肌梗死和卒中的联合发生率分别为,11,和,16,(P,O,32),。而对于,Syntax,评分,33,分的患者，,2,年期死亡、心肌梗死和卒中的联合发,生率分别为,13,和,6,(P=o,06),。因此，对于,Syntax,低评分,(o,05),。提示，与,BMS,时代相比，,DES,时代的分叉病变的介入治疗预后明显改善，主支,和分支血管的再狭窄发生率均显著降低。但是，,在分叉的处理决策选择方面，即使是使用,DES,，相,对于简单的操作策略，常规双支架技术的复杂策,略并不能降低分支血管的再狭窄发生率，反而会,增加围术期的心肌损伤。,增加围术期的心肌损伤。,既然主支植入支架,+,边支选择性植入支架已,成为分叉病变的较佳处理策略，大家又提出新的,疑问：在行主支单支架术时常规行球囊对吻扩张,究竟能否获益,?2009,年,TCT,大会公布的,Nordic,Baltic Bifurcation Study,研究给出了这一问题,的答案。该研究共入选,477,例施行主支单支架的,分叉病变患者，其中,238,例行球囊对吻扩张,(,对吻,组,),，,239,例未予球囊对吻扩张,(,对照组,),。结果显,示，对吻组的手术时间,(61 min,比,47 min),、曝光时,间,(16 min,比,11 min),和造影剂用量,(235 mL,比,200 mI,),均显著高于对照组,(P,值一,o,。,000 1),。所,有患者在主支血管,PCI,前的边支狭窄程度均为,40,，术后对吻组的改善率为,26,1,，对照组为,41,3,(P,O,05),，支架血栓,(,均为,O,4,),、,TI,，,R(1,3,比,2,1,),以及全因病死率,(1,2,比,0),的差异均无统,计学意义,(P,值均,O,05),，两组间围术期,MI,的发,生率均为,6,3,(PO,05),。提示，分叉病变行单,支架术后常规球囊扩张并未使患者明显获益，反,而增加手术时间、曝光时间和造影剂用量。研究,者认为，只有在斑块向边支移位、边支明显狭窄或,边支血流较差的情况下才应考虑应用球囊对吻,技术。,7,血流储备分数：冠状动脉病变功能学指标的应用价值,冠状动脉多支血管病变处理一直是介入治疗,的难题。由于支架再狭窄、支架血栓及效价比问,题使得此类病变植入支架时需更加慎重，仅依靠,病变影像学特征来决定是否需要植入支架有一定,弊端，有可能会造成支架的过度应用。,FAME,研,究提示，冠状动脉病变功能学指标,血流储备,分数,(FFR),在一定程度上能够弥补这一不足。该,随机对照试验由美国,6,个和欧洲,14,个临床医学,中心共同合作完成，共入选了,1 005,例冠状动脉多,支血管病变患者。入选标准为二支或三支血管病,变，病变狭窄直径,50,，并根据冠状动脉造影和,临床资料有,PCI,指征的患者。入选患者随机分为,仅在冠状动脉造影指导下介入治疗,(,冠状动脉造,影指导组，,2=496),和在,FFR,指导下介入治疗,FFR,指导组，卵一,509,，,FFR0,80,作为介入治疗,指标,),。,1,年随访结果显示，,FFR,指导组的,MACE,发生率为,13,2,显著低干冠状动脉造影组的,18,3,(P,O,02),。随访,2,年时，,FFR,指导组主,要终点,MI,、死亡或,MI,联合终点，分别为,6,1,、,8,4,，均显著低于冠状动脉组,(,分别为,9,7,、,12,7,，,P,值均,=O,03),。,此外，对,FFR,指导组的,509,例患者未进行介入治疗的,513,处病变进行为,期两年观察，结果显示,o,1,的病变发生晚期,MI,，,1,9,的病变进展需要再次行血运重建。表骐，,FFR,指导下进行介入治疗对减少,MI,、减少死亡或,MI,联合终点的益处可以持续,2,年，进一步支持缺,血