小儿血液透析课件

,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,小 兒 血 液 透 析,國立成大醫院小兒腎臟科邱元佑醫師,1,常見兒童末期腎病變之原因,腎絲球病變34,腎盂腎炎（或併泌尿道先天異常）22,遺傳及家族性腎病變16,腎發育畸形或異常11,其他12,威廉氏腫瘤,(,Wilms tumor),紅斑性狼瘡,間質性腎炎,2,3,常見兒童急性腎衰竭之原因,百分比,年齡（）,1-12月齡,1-4歲,4歲,血流灌注不足,38,65.8,19.5,14.6,腎毒性物質,9,21.0,26.3,52.6,腎絲球腎炎,16,0,17.6,82.4,溶血性尿毒症候群,31,50.8,30.8,18.5,阻塞性腎病變,4,12.5,50,37.5,腎靜脈栓塞,1,100,0,0,其他,1,0.3,0,0.7,4,PD,HD,5,新生兒的腎臟生理特性,尿液之產生始於懷孕週數20週。,腎元之發展 36週完成。,初生新生兒平均血壓：33,mmHg。,腎絲球過濾分數（,GFR）-,GA：28,週為 10,ml/min/1.73M,2,GA:38-40,週為 20,ml/min/1.73M,2,6,新生兒的腎臟生理特性,新生兒,Cr,可代表其腎功能嗎？,新生兒,Cr,正常值為何？,新生兒,Cr,何時可降至反應其內源性,Cr,之產生？,嬰幼兒急性腎衰竭之預後？,7,慢性血液透析,兒童患者之年增率：2-3.5/百萬人口/每年。,兒童病患之選擇：,年齡與體重。,生理與心理狀況。,家庭,社會與經濟因素。,設備因素。,8,治療之需求性,問題：,生長遲緩、第二性徵發育延緩、生活品質之需求。,理想需求：,獨立的兒童透析環境、兒童腎臟科醫師、營養師、社會工作人員、兒童心理諮詢與學校教育替代設施。,9,需 透 析 條 件(急性),決定於病發之前而非之後,無尿期(,oliguria),超過48小時。,身體體液過多。,嚴重中樞神經症狀。,充血性心臟衰竭。,高氮血症(,BUN150mg/dl)。,嚴重代謝性酸血症。,高血鉀且伴有心電圖之變化,尿毒性腦病變,嚴重高尿酸血症,先天性代謝異常,誤食毒性物質,10,需 透 析 條 件(慢性),決定於病發之前而非之後,尿毒症狀,食慾不振，容易倦怠，高血壓，腎性骨病變等。,CCr 10mg/dl(,大小孩);,5,mg/dl (4,歲)。,Hb6g/dl。,HCO310mg/dl。,11,兒童血液透析之技術,血管通路(儘可能遠離心臟),幼童常為,single needle method。,動靜脈分流管(,shunt),靜脈之選擇 如上肢：臂動脈至頭靜脈或貴要靜脈;下肢：深層或淺層股動脈至大隱靜脈。,動靜脈廔管(,fistula),自然靜脈廔管 橈動脈至頭靜脈;尺股動脈至貴要靜脈等。,移植廔管 遠端靜脈(來源？);合成物：,Dacron,PTFE,Plasm TFE。,12,AV fistula 20%,AV graft 17%,External,catheter 63%,13,兒童血液透析之技術,常用之血管通路：,永久性：,橈動脈至頭靜脈適合較大兒童。,臂動脈至頭靜脈。,股動脈至大隱靜脈。,Hickman catheter,至右心房。,暫時性：,經皮鎖骨下靜脈導管。,股靜脈雙腔導管。,新生兒臍靜脈。,14,兒童血液透析血管通路之併發症,栓塞與通路凝固。,感染 表皮金黃色葡萄球菌。,肢體血流灌注不良。,血腫形成。,動脈瘤或假性動脈瘤。,充血性心臟衰竭。,穿刺疼痛感。,15,比較不同血管通路間之併發症,External catheter,A-V fistula,A-V graft,16,兒童血液透析之透析器,考慮因素,priming volume,clearance efficiency,and low compliance.,體外循環血量 8-10之兒童全身預估血量。,新生兒體外血液迴路容積：20,ml(BW5kg),嬰兒體外血液迴路容積：40,ml(BW40kg),17,18,兒童血液透析之技術,血流速度(,BF)：,BW10kgBF40BF:250ml/min,即一般小小孩：40-120,ml;,大小孩：150-300,ml,次序性透析(,Sequential dialysis),或,albumin(25%)infusion(1-2g/kg,於,HD,開始時灌注)之需要性？,19,兒童血液透析之技術,Heparin dose,初劑量：10-15,U/kg;,維持劑量：5-10,U/Kg/hr,兒童血液透析初始肝素劑量,重量（公斤）,肝素劑量（,IU/kg）,初始肝素總量(,IU),5-15,10-16,50-250,15-25,16-20,250-500,25,20,500-1500,20,兒童血液透析之技術,尿素清除率：(宜避免透析力太強),BUN100mg/dl200mg/dl1.5ml/min/kg,超過濾率：最好維持於體重之6-8。膜上壓維持於400,mmHg。,21,兒童血液透析之技術,初始透析計畫：,最好採,連續3天,接受透析，由第一天之,2小時,至第二天及第三天之,3,4小時,。,適當血液透析：(參考值),NFK-DOQI,1.4,URR 65%,22,血液透析之併發症 急性,低血壓：20-30,原因：血液流失？超過濾率影響？神經系統？透析液？,預防：減少透析間體重之變化程度(5%)；用碳酸鹽透析液；提高透析液內,Na,濃度；加注昇壓劑，0.9%生理食鹽水，,albumin 0.5-1g/kg,，,或20%,mannitol。,23,、血液透析之併發症 急性,透析不平衡症候群：,症狀：躁動不安、嗜睡、嘔吐、頭痛、高血壓、肌肉痙攣、意識模糊、,膽妄,與,驚厥,等。,發生時間？,原因？,治療：症狀療法；預防重於治療。,24,血液透析之併發症 急性,急性出血：,原因？抗凝固劑？,Bleeding tendency,處置？,發冷發燒：,原因？致熱原？感染？機器控溫？,發生時機：透析中、後期。,25,血液透析之併發症 急性過敏,過敏型,非特異型,發生率,4/10萬次透析,3-5/100次透析,症狀開始時間,透析20-30分鐘內,透析後60分鐘內,症狀,心肺、黏膜皮膚、胃腸症狀,胸痛或腰痛,嚴重度,中度或嚴重,通常輕微,原因,氧化乙烯、補體活化,不明,26,血液透析之併發症 急性,其他,高血壓。,急性生化質異常。,呼吸、肺功能失調。,心律不整。,急性溶血。,空氣栓塞。,胸痛或腰痛。,27,血液透析之併發症 慢性,生長遲緩,原因？蛋白、熱量攝取不足；腎病骨病變、代謝酸中毒、電解質不平衡、內分泌失調.。,青春期延緩,Chronological age,不相等於,bone age,青春期仍會伴隨,bone maturation spurt，,但,linear growth spurt,仍會被壓抑。,環境不適,心理障礙,28,29,Criteria to investigation of short stature,Height more than 1.5SD below the midparental height,Height more than 2 SD below the mean and 1 1-year height velocity more than 1 SD below the mean for,chronologic age,or(in children 2 y/o age or older)a 1-year decrease of more than 0.5 SD in height,In the absence of short stature,1 1-yr height velocity more than 2SD below the mean or a 2 yr height velocity more than 1.5SD below the mean.,30,Children with height less than 3rd percentile for chronologic age with,chronic renal insufficiency,(Chronic renal insufficiency is defined as a serum Cr of less than 30 mg/dl or a Ccr between 5 and 75ml/min per 1.73 m),Criteria to investigation of short stature,31,GH therapy-recommendations,Existing metabolic derangements should be corrected,Begin with dosage of,0.35 mg/kg/week,divided into,daily or 6-times-per-wk,sc injection.,Treatment is continued until,final height or epithyseal closure,has been documented.,Not recommended for,post-transplantation,32,33,34,35,兒童血液透析之目的,將兒童做最好的準備，以便隨時等候腎臟移植的進行。,36,