慢性淋巴细胞白血病

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,慢性淋巴细胞白血病,CLL,概述,慢性淋巴细胞白血病,/,小淋巴细胞淋巴瘤（,CLL/SLL,）是一种,B,淋巴细胞,克隆性增殖的肿瘤性疾病，其特点为成熟形态的淋巴细胞在体内积聚，使血液和骨髓中淋巴细胞增多，进而引起淋巴结、肝、脾肿大，并可累及其他组织器官。,CLL,与,SLL,本质上是同一种疾病因主要累及部位不同而造成的不同表现形式。,所谓的,T-CLL,现归为,T,幼稚淋巴细胞白血病（,T-PLL,）,CLL,流行病学,CLL,是西方国家最常见的白血病之一，约占美国所有白血病的,30%,。,男性发病率高于女性，男女比例约为,1.7:1,。美国每年男女发病率分别为每十万人,6.75,和,3.65,，欧洲分别为,5.87,和,4.01,。,CLL,多发于老年人，中位诊断年龄为,70,岁,，发病率随年龄增长快速上升。,.,诊断,诊断标准,外周血,B,淋巴细胞,5,10,9,/L,，且,3,个月；或者,B,淋巴细胞,5,10,9,/L,，但骨髓表现为典型的,CLL,细胞浸润致血细胞减少。,血涂片中的白血病细胞特征表现为小的、成熟淋巴细胞，细胞质少，核致密，核仁不明显，染色质部分聚集。外周血淋巴细胞中幼稚淋巴细胞,55%,。,血液,细胞学,典型的免疫表型：,CD5+,、,CD23+,、,CD43+/-,、,CD10-,、,CD19+,、,CD20,弱阳性、膜表面免疫球蛋白（,sIg,）弱阳性,+,、细胞周期蛋白,D1,（,CCND1,）,-,某些病例可能是,sIg,强阳性、,CD23-,或弱阳性、,CD20,强阳性,免疫,表型,基本检查,1,、血细胞流式细胞术足以确诊,CLL/SLL,（不必行活检）,CLL,诊断需要外周血单克隆淋巴细胞,5,10,9,/L,单克隆淋巴细胞需要流式细胞明确,流式细胞标记包括：,、,、,CD19,、,20,、,5,、,23,、,10,及,cyclingD1,或,FISH,检测,t(11;14),；,t(11q;v),2,、确诊必须依赖于充分的免疫表型分型,CD3,、,CD5,、,CD10,、,CD20,、,CD23,、细胞周期蛋白,D1,，,或,流式细胞术应做的细胞表面标记物分析,/,、,CD19,、,CD20,、,CD5,、,CD23,、,CD10,等,3,、,B,淋巴细胞绝对值计数,有助于确定预后和,/,或治疗决策的检查,1,、,FISH,或细胞遗传学检测：,+12,；,del(11q),；,del(13q),；,del(17p),2,、分子学分析检测：,IGHV,突变情况,3,、流式细胞术或免疫组化检测,CD38,和,Zap70,表达,4,、,TP53,基因测序,诊断标准：,CLL,相关检查,基本项目,体检：注意带有淋巴结的区域，包括韦氏环、肝脾大小,体能状态,B,症状：盗汗、发热、体重减轻,CBC,、白细胞分类、血小板计数,生化常规,乙型肝炎相关检测（如拟用,CD20,单克隆抗体）,超声心动图（如需蒽环类或蒽二酮为基础的方案）,育龄妇女行妊娠试验（如拟行化疗）,有助于诊断的检查,免疫球蛋白定量,网织红细胞计数、结合珠蛋白测定、直接,Coombs,试验,应当在开始治疗前行胸,/,腹,/,盆腔,CT,（特别是当存在浅表淋巴结肿大和有症状提示存在巨大淋巴结时）,2-,微球蛋白,LDH,尿酸,初始治疗时骨髓活检（,穿刺涂片）,讨论生育问题和精子储存,PET,扫描可协助引导淋巴结活检（怀疑出现,Richter,转化对,CLL,无用）,诊断标准：,CLL,积分系统,Marker,Score points,1,0,CD5,Positive,Negative,CD23,Positive,Negative,FMC7,Negative,Positive,sIg,Weak,Strong,CD22/CD79b,Weak,Strong,CLL,：,3-5,分；非,CLL,B-LPD,：,0-2,分,CLL,典型免疫表型：,sIgMIgD,CD5,CD19,CD20(weak),CD22(weak),CD79a,CD23,CD43,CD11c(weak),CD10-,CCND1-,FMC7,CD79b,诊断标准：,CLL,分期系统,分期,描述,危险分级,0,淋巴细胞增多，外周血淋巴细胞,15,000/mcL,，骨髓淋巴细胞,40%,低危,I,0,期伴淋巴结肿大,中危,II,0-I,期伴脾大、肝大或肝脾大,中危,III,0-II,期伴血红蛋白,11.0g/dL,或红细胞压积,33%,高危,IV,0-III,期伴血小板,100,000/mcL,高危,分期,描述,A,血红蛋白,10g/dL,以及血小板,100,000/mm,3,以及受累淋巴结区,3,个,B,血红蛋白,10g/dL,以及血小板,100,000/mm,3,以及受累淋巴结区,3,个,C,血红蛋白,10g/dL,和,/,或血小板,100,000/mm,3,以及不管受累淋巴结区多少,Rai,分期系统,Binet,分期系统,2,CLL,的预后因素,免疫球蛋白可变区（,IGHV,）基因突变以及流式细胞术检测的指标,预后良好,预后不良,DNA,测序,IGHV,突变,2%,突变,2%,流式细胞术,CD38,Zap 70,30%,20%,30%,20%,间期细胞遗传学（,FISH,）,预后不良,预后中等,预后良好,del(11q),del(17p),正常,+12,del(13q),（无其他细胞遗传学异常）,涉及到,VH3-21,基因的,IGHV,重排，即便突变，预后也不佳。,小淋巴细胞淋巴瘤,(SLL),的鉴别,小淋巴细胞淋巴瘤：与,CLL,是同一种疾病的不同表现。具有,CLL,的组织形态与免疫表型特征。,淋巴结和,/,或脾、肝肿大,无骨髓浸润所致的血细胞减少,外周血,B,细胞,510,9,/L,。,单克隆,B,淋巴细胞增多症（,MBL,）的鉴别,单克隆,B,淋巴细胞增多症：健康个体外周血存在低水平的单克隆,B,淋巴细胞。,B,淋巴细胞绝对值计数,5000/mm,3,所有淋巴结均,1.5cm,无贫血，无血小板减少,无淋巴组织增殖性疾病的其他临床症状,鉴别诊断,B,幼稚淋细胞白血病（,PLL,）,毛细胞白血病（,HCL,）,套细胞淋巴瘤（,MCL,）,脾边缘区淋巴瘤（,SMZL,）,滤泡淋巴瘤（,FL,）,小淋巴细胞淋巴瘤（,SLL,）,：淋巴结,/,脾肿大、无骨髓浸润所致的血细胞减少及外周血,B,细胞,痛性淋巴结肿大或淋巴结肿大伴局部炎症证据，在治疗开始时发生；也可伴有脾脏肿大，低烧，和,/,或皮疹,治疗：,类固醇（如强的松,25-50mg,，口服,5-10,天）,抗组胺药治疗皮疹和瘙痒（西替利嗪,10mg,，口服，,Qid,或氯雷他定,10mg,，口服，每日一次）,预防：,考虑用于伴肿块型淋巴结患者（,5cm,）,类固醇（如强的松,20mg,，口服,5-7,天，然后,5-7,天迅速减量）,肿瘤溶解综合征（,TLS,）,伴肿块型病变且具有患,TLS,高风险患者考虑采取肿瘤预防措施。,预防血栓形成,建议接受来那度胺患者预防血栓栓塞性事件：,若血小板高于,50 x1012/L,，每日给予阿司匹林,81mg,注意上述内容与,NCCN,静脉血栓栓塞性疾病指南,的内容不同，后者关于来那度胺的建议仅适用于多发性骨髓瘤患者,CLL,的疗效定义,参数,完全缓解,部分缓解,疾病进展,A,组（肿瘤负荷）,淋巴结肿大,肝大,脾大,骨髓,血淋巴细胞,无淋巴结,1.5cm,无,无,细胞增生正常，淋巴细胞,30%,，无,B,淋巴细胞结节，骨髓细胞减少定义为,CR,伴骨髓恢复不完全（,CRi,）,4000/L,缩小,50%,缩小,50%,缩小,50%,骨髓浸润或,B,淋巴细胞中减少,50%,较基线值下降,50%,增加,50%,增加,50%,增加,50%,较基线值上升,50%,B,组（造血系统功能）,未使用生长因子的血小板计数,未输血及未使用生长因子的血红蛋白值,未使用生长因子的嗜中性粒细胞,100,000/L,11.0g/dL,1500/L,100,000/L,或较基线值上升,50%,11g/dL,或较基线值上升,50%,1500/L,或较基线值上升,50%,较,CLL,二线治疗基线值下降,50%,较,CLL,二线治疗基线值下降,2g/dL,完全缓解（,CR,）：应符合所有标准，以及患者不应存在疾病相关的全身症状,部分缓解（,PR,）：至少符合,2,项,A,组标准和,1,项,B,组标准,疾病稳定（,SD,）：无疾病进展以及至少未取得部分缓解,疾病进展（,PD,）：出现任何新的病变，至少符合,1,项,A,组标准和,1,项,B,组标准,完成诱导治疗（一般,6,疗程）达,CR/PR,的患者无需进一步治疗，应该随访，包括每,3,个月血细胞计数及肝脾、淋巴结触诊等。,应该特别注意出现免疫性血细胞减少症（,AIHA,、,ITP,）、继发恶性肿瘤包括骨髓增生异常综合征、急性髓系白血病及实体瘤等。,随访,总 结,CLL,特指,B,淋巴细胞克隆性增殖的肿瘤性疾病,早期,CLL,患者无需治疗，患者初始治疗应符合治疗指征，复发,CLL,的治疗指征同初治,治疗前需对患者进行全面评估，行,FISH,检测遗传学异常，以判断预后和指导治疗,根据患者是否伴,del(17p),或,del(11q),，是否一线治疗或复发,/,难治性病例治疗，指南推荐不同的治疗方案,