COPD诊断及治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,COPD,规范化诊断和治疗,华中科技大学同济医学院附属协和医院,苏远,GOLD,2008,：,COPD,定义,是一种可以预防和治疗的疾病，常伴有一些明显的全身效应，可对患病个体带来严重后果,气道不完全可逆性气流受限为其特征,气流受限通常呈进行性加重，并与气道对有害微粒或气体的异常炎症反应有关,COPD,病因,吸烟,职业粉尘和化学物质,空气污染,感染因素,蛋白酶,-,抗蛋白酶失衡,氧化应激,炎症,其他：自主神经功能、营养及气候等,COPD,相关概念,支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，它不属于,COPD,一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于,COPD,COPD:,以炎症为核心的多因素构成的疾病,结构改变,支气管收缩,全身效应,粘液纤毛功能障碍,气流受限,炎症细胞数量,/,活性增加,炎症介质水平升高,:IL-8,TNF-,LTB-4,和氧化剂,引起蛋白酶,/,抗蛋白酶失衡,杯状细胞增生,/,化生,粘液腺肥大,平滑肌质量增加,气道纤维化,肺泡破坏,营养状态差,BMI,降低,骨骼肌损伤,虚弱无力,萎缩,失去肺泡附着,弹性回缩力丧失,平滑肌收缩增强,IL=,白介素,LTB-4=,白三烯,B4,TNF-,=,肿瘤坏死因子,-,气道炎症,粘液分泌过多,粘液纤毛运输减少粘膜损伤,AGN,Agusti,.Respiratory Medicine 2005;99:670-682,SRD-2010-SS-01-0772,COPD,症状,咳嗽咳痰,呼吸困难：,气短、胸闷及喘息,全身症状：体重下降，纳差,COPD,体征,视诊：胸廓形态异常,触诊：语颤减弱,叩诊：肺叩诊可呈过度清音。,听诊：呼气时间延长，干性罗音，两肺底可闻湿罗音,COPD,辅助检查,肺功能：吸入支气管舒张剂的,FEV,80%,预计值且,FEV,/FVC70%,影像学：肺气肿表现,血气分析：,PaO,2,降低，,PaC,O,2,升高,COPD,分级,级别 分级标准,0,级,(,高危,),具有罹患,COPD,的危险因素,肺功能在正常范围,有慢性咳嗽、咳痰症状,级,(,轻度,)FEV,1,/FVC70%,FEV,1,80%,级,(,中度,)FEV,1,/FVC70%,50%,FEV,1,80%,级,(,重度,)FEV,1,/FVC70%,30%FEV150%,级（极重度）,FEV130%,或,FEV150%,伴,呼吸衰竭或右心衰竭,临床征象,COPD,加重期治疗,控制感染：,G-,菌：三代头孢、奎诺酮、氨基糖甙,解痉平喘：,多索茶碱、糖皮质激素（全身或雾化）,促进排痰：,氨溴素、桃金娘油、乙酰半胱氨酸泡腾片,扩张气道：,沙丁胺醇、异丙托溴氨,氧气治疗：,低流量,30%,对症支持：,补液、电解质、酸碱失衡及营养,COPD,稳定期治疗,去除可能的病因,家庭氧疗,呼吸功能锻炼,吸入疗法,：舒力迭（,50/500,）、信必可、思力华、天 晴速乐,沙丁胺醇：,按需使用,祛痰剂,避免受凉,教育,对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段,通过教育,可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量,让患者能够了解,COPD,疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案,COPD,规范化诊断和治疗,教育的内容,督促戒烟,使患者了解有关,COPD,及病理生理的知 识,掌握一般和某些特殊的治疗方法,学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩,唇呼吸锻炼等,了解去医院就诊的时机,社区医生定期随访管理,药 物 治 疗,COPD,规范化诊断和治疗,如何看待药物治疗在,COPD,治疗中的作用,药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量,然而，目前还没有药物,能够改变肺功能进行性,下降这一趋势,（,A,类证据）,不能否定药物在,COPD,治疗中的积极作用,关于药物治疗的总体观点,在,COPD,的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗,如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗,用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案,COPD,规范化诊断和治疗,支气管舒张剂,支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制,COPD,症状的主要治疗措施,（,A,类证据）,但支气管舒张剂不能使所有患者的,FEV1,得到改善，不会改变疾病的预后,（,B,类证据）,短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量,2,受体激动剂,药理作用机制,通过激动气道的,2,受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（,cAMP,）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌,短效,2,受体激动剂,名 称,在,COPD,中的应用,起效时间,药效持续时间,如何使用,有何副作用,现有剂型,沙丁胺醇、特布他林,常作为“救急”药物，按需使用,数分钟，,1530min,达高峰,46,小时,12,喷,(100g/,喷,),不超过,812,喷,/24h,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,COPD,规范化诊断和治疗,长效,2,受体激动剂,名 称,在,COPD,中的应用,起效时间,药效持续时间,如何使用,现有的剂型,福莫特罗,规律使用，,药效不会减低（,A,类证据）,35,分钟,12,小时以上,4.59g,每日,2,次,干粉剂,高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意,不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等,注意事项,作用机制：,正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩,在,COPD,，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加,抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和,M,受体的结合而发挥效应,正常,COPD,乙酰胆碱,迷走神经张力增高,Poiseuille流体力学定律:R=8 L r4,R,指流体流经管道所遇到的阻力，,指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）,L,指管理长度（在某一人体应视为不变量）,r,指流体流经管道的半径,抗胆碱能药物,短效,抗胆碱药,名 称,在,COPD,中的应用,作用机制,起效时间,药效持续时间,如何使用,有何副作用,现有剂型,异丙托溴铵,治疗基础用药,十余分钟，慢于,2,激动剂,30,90,分钟达高峰,6,8,小时，长于,2,激动剂,2,4,喷,(20g/,喷,),，每天,3,4,次,口干、口苦、口中金属味，,青光眼发作（少见）,气雾剂,非选择性,M-R,拮抗剂,长效,抗胆碱药,名 称,在,COPD,中的应用,作用机制,药效持续时间,如何使用,噻托溴铵,治疗基础用药,24,小时以上,18g,，每天,1,次,规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少,COPD,急性加重频率和改善肺康复训练的效果,Vincken W,et al.,Eur,Respir,J,002;19(2):209-16.,Casaburi,R,et al.Chest 2005;127(3):809-17.,M,3,-R,、,M,1,-R,拮抗剂,茶碱类药物,药理作用机制,减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力,抑制炎性介质和细胞因子的释放,兴奋呼吸中枢,增强膈肌收缩力,改善心搏血量，扩张全身和肺血管,支气管舒张剂的联合应用,联合应用：不同药理机制和不同作用时间,增加支气管舒张的程度,减少药物副作用,与各自单用相比，联合应用短效,2,激动剂和抗胆碱药可使,FEV,1,获得更大、更持久的改善,(A,类证据）,口服糖皮质激素,对于稳定期,COPD,患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗,(A,类证据）,疗效尚无定论,副作用多（尤其是激素性肌病）,对于,COPD,患者，目前不推荐常规进行短期（,2,周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果,吸入糖皮质激素,稳定期,COPD,患者吸入激素的适应证,仅适合于,FEV,1,15h/d,长期氧疗主要适用于,IV,级,COPD,患者,，,具体适应征,为：,PaO,2,50mmHg,或,SaO,2,88%,，有或没有高碳酸血症,PaO,2,在,55-60mmHg,或,SaO,2,55%,）,Thank You!,