不孕(育)症诊断标准及解读

单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,不孕育症诊断标准及解读,独家版权.2023.9,江西不孕不育医院,wenku1,1,内容提要,不孕育症诊断标准制定,解读 ：术语和定义,诊断步骤评估,女性不孕症,男性不育症,不明缘由不孕症,2,标准立项背景,标准制定是行业标准的迫切需求！,目前不孕不育市场混乱，过度治疗和不当治疗现象严峻，严峻铺张国家和社会资源，损害人民群众利益，损害宽阔患者感情！,3,标准立项背景,国际各协会及卫生组织已先后提出多个关于不孕育症诊断指南，但内容存在争议点，且,均基于西方人群,4,标准制定过程,2023.5 2023.4,5,标准起草单位19家：,山东大学附属生殖医院；国家人口计生委科学技术争论所,中山大学附属第一医院；中国医学科院北京协和医院,郑州大学第一附属医院；浙江大学医学院附属妇产科医院,上海复旦大学附属妇产科医院；上海交通大学附属仁济医院,兰州大学第一医院；中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组,江苏省人民医院；北京大学第三医院,中信湘雅生殖与遗传专科医院；重庆市妇幼保健院,中山大学第六附属医院；中山大学孙逸仙纪念医院,总医院；广西壮族自治区妇幼保健院,温州医学院附属第一医院,6,标准制定流程,启动会2023.6 主要人员：陈子江、刘嘉茵、陈振文、陈贵,安、周灿权、乔杰、卢光琇、郁琦、黄国宁、,起草2023.7-12 孙莹璞、梁晓燕、黄荷凤、杨冬梓、林金芳、,姚元庆、赵晓明、张波、张学红、黄学锋、,主要会审人修改 范立青、李铮、林戈、卢少明23位,来自全国31个省、直辖市、自治区的110,会审会议2023.2 生殖医学及妇产科专家及医师参与了函审。,61位专家完全同意征求意见稿，同意送审。,全国范围内函审2023.3 49位函审专家对本标准供给了176条,珍贵意见。起草专家对意见进展逐条,提交送审稿 争论修改并赐予具体答复。,7,标准是疾病诊断的最低门槛,标准中规定的诊断条件在临床诊断中应全部考虑,但临床诊断确实定并不只限于标准所规定的的诊断条件，可以依据患者状况酌情增加相应的帮助检查,标准执行原则,8,不孕育)症诊断标准解读,9,10,不孕育症诊断标准解读,术语和定义：,不孕育症Infertility 临床妊娠Clinical pregnancy,规律性生活至少12个月未避孕妊娠的临床征象,未能得到临床妊娠 超声检查证明存在妊娠囊,分为原发和继发性不孕育 包括异位妊娠,本标准不包括流产内容 多个妊娠囊相当于一次临床妊娠,定义内容参考ICMARTWHO关于ART的术语定义,11,诊断步骤评估,三级评估 特异病史、临床表现 明确具体病因,病因诊断 针对性帮助检查,二级诊断 精液常规男、盆腔超声 病因分类：,病因分类 根底内分泌、输卵管通畅度 女性不孕症,排卵障碍,盆腔因素,男性不育症,不明缘由性不孕症,一级评估 病史采集,高危患者识别 体格检查 识别有提示意义的病史、病症和体征,12,不孕育诊断分类概览,女性不孕症 排卵障碍 下丘脑性闭经或月经失调,垂体性闭经或月经失调,不孕育 卵巢性闭经或月经失调,症 其他内分泌性疾病,盆腔因素 先天性畸形,子宫颈畸形,子宫体病变,输卵管及四周病变,子宫内膜异位症,13,不孕育诊断分类概览,先天特别,男性不育症 全身性因素,生殖系统病变,其它因素,不明缘由不孕症 隐形输卵管因素,潜在的卵子质量特别,受精障碍,反复胚胎植入失败,免疫性因素,未知的遗传缺陷,14,诊断步骤评估-解读,男女同时就诊，男女分诊,NICE指南：有不孕问题的夫妇应同时就诊，由于检查和治疗的决策与夫妇双方都有关C级证据,四项根本检查,二级诊断评估中所规定的的四项帮助检查应为不孕就诊的首选根本检查,建议基层医疗单位应至少完成二级诊断评估，由于医疗条件限制三级诊断有困难时可转诊至上级单位。,15,不孕育症诊断标准解读,女性不孕症,16,女性不孕症-病史采集,F家族史,E个人史,D既往史,（盆腹腔疾病、手术、结核、STD；,甲状腺、自身免疫性疾病等）,C婚育史,B月经史,（周期、痛经）,A.现病史,（不孕时间、治疗史）,病史采集,17,女性不孕症-体格检查,体格发育及养分状况,身高、体重、脂肪分布特征、嗅觉、其次性征、甲状腺状况,雄激素过多体征多毛、痤疮等,黑棘皮征,妇科双合诊/三合诊检查,外阴、阴道、宫颈、子宫、附件区,子宫直肠陷凹与双宫骶韧带处有无结节和触痛,下腹部有无包块、压痛和反跳痛,18,女性不孕症-体格检查,黑棘皮征,雄激素过多,19,女性不孕症-帮助检查,盆腔超声,推举使用经阴道超声,检查内容,子宫状况内膜),卵巢根底状态评估,卵巢外有无特别回声,20,女性不孕症-帮助检查,卵巢根底状态评估,双侧总数9个且单侧均少于12个 正常 需要复查并结合其他,指标综合推断,单侧12个 多囊卵巢,双侧总数57个 卵巢功能减退,21,女性不孕症-帮助检查,子宫内膜厚度和分型：,子宫内膜随的发育渐渐增厚，一般成熟阶段可达9mm。,分型,超声表现,出现时期,A,“三线征”清晰,卵泡期,B,内膜回声增强，三线依稀可见,排卵期,C,内膜呈高回声征象,黄体期,22,女性不孕症-帮助检查,血清根底内分泌激素测定包括FSH、LH、PRL、E2、T、TSH,指标,异常表现,临床意义,备注,FSH,12IU/L,提示卵巢功能减退,卵泡期,E2,水平随卵泡的生长逐渐升高，卵泡成熟时可达,300pg/ml,。,如果,FSH,、,LH,、,E2,三种激素水平均偏低，提示低促性腺激素性排卵功能障碍。,如果,FSH,和,LH,升高，伴,E2,水平下降，提示高促性腺激素性排卵功能障碍或卵巢功能减退,40IU/L,提示卵巢功能衰竭,5IU/L,提示低值,LH,LH/FSH2,提示PCOS可能,E2,80pg/ml,提示卵巢功能减退可能,23,女性不孕症-帮助检查,PRL,25ng/dl,提示高催乳素血症,需排除干扰因素后复查,PRL,；,必要时行垂体,CT,或,MRI,扫描排除垂体腺瘤；,高催乳素血症伴有月经周期紊乱、闭经、卵泡发育异常、黄体功能不足时，可考虑为不孕的原因。,应去甲状腺专科就诊，酌情检查甲状腺功能和超声,T,本实验室正常值上界；,本实验室正常值上界的,22.5,倍,提示高雄激素血症；,提示卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤可能,TSH,超出本实验室正常值上界,提示甲状腺功能存在异常,24,女性不孕症-帮助检查,输卵管通畅度检查：,X线下子宫输卵管造影HSG：推举首选；与腹腔镜相比，创伤更少，对医疗资源的利用率更高B级证据。留意宫腔及腔壁形态；输卵管走行、形态、位置；以及盆腔内造影剂弥散状况。,超声下子宫输卵管造影：除HSG外检查输卵管的另一选择，但要求由相关专业人员进展A级证据。,腹腔镜下通液：有盆腹腔疾病史的患者，可行腹腔镜检查及通液，以便同时评价其他盆腔疾病如盆腔炎，既往异位妊娠史或子宫内膜异位症B级证据。,25,女性不孕症-帮助检查,其它检查针对性帮助检查：,推举：后半周期P测定、超声监测,适用于月经周期紊乱者的排卵功能评估,月经规章的女性，有排卵的可能性大B级证据,不推举：根底体温测定、性交后试验,根底体温测定并不能牢靠猜测排卵，并不推举用根底体温来证明排卵B级证据,对不孕患者不推举进展宫颈粘液的性交后试验，由于这对能否妊娠没有猜测价值A级证据,26,女性不孕症-帮助检查,酌情：腹腔镜/宫腔镜检查、其它影像学检查CT/MRI,宫腔镜不作为常规检查，主要用于影像学检查提示宫腔内存在特别者进一步明确诊断，可与治疗同时进展。,腹腔镜不作为常规检查，主要适用于有阳性体征，而影像学检查无法确定病因，或有其它行腹腔镜检查或治疗的适应症，或确立不明缘由不孕症诊断者。,27,女性不孕症分类诊断,女性不孕症,排卵障碍性 盆腔因素,不孕症 不孕症,28,女性不孕症分类诊断-排卵障碍性不孕症,一级,近期心理、进食、体重转变史，近期环境或生活习惯转变史，全身性疾病史如甲状腺疾病、自身免疫性疾病，药物治疗史等有重要提示意义。,二级,月经周期紊乱周期35d或26d或闭经和排卵功能评估可诊断是否存在排卵障碍。,三级,对于确诊为排卵功能障碍者，可结合特异性病史、临床表现及帮助检查如卵巢根底状态评估、血清根底内分泌激素水平测定、颅脑CT/MRI检查、遗传学检查等明确病因。,29,女性不孕症分类诊断-盆腔因素不孕症,一级：,生殖道、盆腔及腹腔的感染史或手术史，传染病史如结核病、性传播疾病),宫内节育器应用史，孕产史及并发症史有重要提示意义。,二级,原发疾病的病症包括盆腹腔痛、低热、痛经及伴随病症等、体征主要指妇科双合诊/三合诊检查的特别觉察和帮助检查盆腔超声和输卵管通畅度检查可确定是否存在盆腔因素。,三级,对于存在盆腔因素的患者可通过有针对性的帮助检查如腹腔镜/宫腔镜、CT/MRI等明确病因。,30,不孕育症诊断标准解读,男性不育症,31,男性不育症-病史采集,家族史,个人史,既往史,婚育史,现病史,病史采集,32,男性不育症-体格检查,体格发育及养分状况,身高、体重、躯干肢体比例、血压,嗅觉、其次性征,生殖系统检查,阴囊、睾丸、附睾、输精管肿块,腹股沟区,前列腺、精囊,33,男性不育症-帮助检查,精液分析,精液分析是不孕最初评估的一局部，结果评价参考世界卫生组织人类精液检验与处理试验室手册GPP,需行23次精液分析，猎取基线数据，每次禁欲天数应尽可能全都B级证据,确诊复查最好在初次检查3个月后进展，由于精子的生成周期是3个月。然而，假设肉眼可见精子少无精子症或重度少精子症，应尽早进展复查 GPP,34,男性不育症-帮助检查,35,男性不育症-帮助检查,激素检测,生殖激素测定应至少包括FSH和T。假设T降低应复查，并进一步检测LH和PRL。,如存在一下状况则需要做相关生殖激素测定：,精子浓度低于10*106/ml,性功能障碍,其它提示内分泌疾病的临床表现,36,男性不育症-帮助检查,根底生殖激素水平的临床意义,注：局部生精功能障碍患者可表现为FSH正常，但FSH上升可明确提示生精功能障碍。,临床意义,FSH,LH,T,PRL,生精功能正常,正常,正常,正常,正常,低促,减低,减低,减低,正常,生精功能障碍,升高/正常,正常,正常,正常,睾丸衰竭/高促,升高,升高,正常/减低,正常,分泌催乳素肿瘤,正常/减低,正常/减低,减低,升高,37,男性不育症-帮助检查,生殖系统超声检查,生殖系统检查中有可疑特别觉察的可做相关超声检查,包括前列腺、精囊腺、睾丸、附睾、阴囊内血流、精索等,其它检查,包括性高潮后尿液检查、精浆抗精子抗体的测定、遗传学筛查、,有争议！,下丘脑垂体区域的影像学检查、诊断性睾丸活检,NICE指南：不推举进展抗精子抗体的检测，由于无有效的治疗方式 GPP,38,区分原发或继发,-病史采集、体格检查,病理学诊断,-精液分析、睾丸病理学检查,病因诊断,-激素检测、超声检查及其它检查,男性因素不育常见病因分类包括：,先天性因素,全身性因素,生殖系统病变,其它因素,男性不育症分类诊断,39,不孕育症诊断标准解读,不明原因不孕症,40,不明缘由不孕症,概述,不明缘由不孕是一种生育力低下的状态，可能病因应用目前的检测手段无法确定。-并不是确定的！,诊断排解性诊断,精液常规、排卵监测、盆腔和输卵管通畅度检查未觉察特别可诊断为不明缘由不孕。,*应以腹腔镜检查结果为准，如未进展腹腔镜检查则不能确立不明缘由不孕的诊断,建议处理方式,期盼妊娠年龄35岁，无卵巢功能减退证据，期盼时间一般不超过2年,治疗性诊断：36个周期AIH,41,将来布满希望，生活总要连续,42,Thank you,43,