膜性肾病的中西医诊治进展

单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,膜性肾病中西医诊治进展,膜性肾病的概念,又称膜性肾小球病，或膜性肾小球肾炎。,是以肾小球脏层上皮细胞下免疫复合物弥漫性沉积、肾小球基底膜增厚伴“钉突”形成为病理特征的肾小球疾病。,临床上多表现为肾病综合征或蛋白尿，是引起成人原发性肾病综合征最常见的组织病理学类型之一。,也是导致成人终末期肾衰竭的主要肾小球疾病之一。,概述,平均,30%,的原发性膜性肾病患者可以自发缓解，约,1/3,左右的患者进展至,ESRD,。,临床上约,70%80%,的膜性肾病患者表现为肾病综合征。,儿童表现为肾病综合征的原发性,MN,较少见，仅占,2%,。,约,20%,的患者表现为持续性非肾病综合征范围蛋白尿。,大约,30%,患者有镜下血尿，且多见于儿童，肉眼血尿少见,(5%)。,约,13%55%,的患者首次诊断时可伴高血压，但恶性高血压少见。,约,10%,患者在就诊时就已出现肾功能损害。,概述,临床上原发性,MN,患者临床症状往比较隐匿，病情常常迁延，进展缓慢。,突然发作的,MN,，多为继发性,MN,，如继发于,SLE,、肿瘤等，另外还要排除,MN,叠加有其他肾脏病变如新月体性肾炎。,如果患者蛋白尿突然增加、突然出现肉眼血尿或肾功能急剧恶化，则应高度警惕肾静脉血栓形成。,MN,患者实验室检查几乎均有蛋白尿，,80%,以上患者尿蛋白超过,3g/24h,，有时甚至超过,20g/24h,，,由于,MN,患者肾小球基底膜的严重损伤，滤过膜通透性显著升高，所以,MN,患者常为非选择性蛋白尿。,MN,患者低白蛋白血症常见，血清,IgG,也常降低，并且是患者易继发感染的原因之一。,概述,胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白常升高，血清补体,(C3,、,C4,和,CH50),正常,补体下降要考虑,SLE,相关性,MN,资料,资料,资料,结论,本组研究显示，男女比例为,1.22,：,1,47.86%,的患者集中在,3050,岁,男性发病年龄高于女性,膜性肾病占全部肾活检的,7.72%,膜性肾病占原发性肾小球肾炎的,10.52%,多数患者表现为肾病综合征，伴有镜下血尿、高血压、肾功能不全者，分别为,24.5%,、,35.0%,和,3.1%,病理改变以,、,期多见，肾组织中以,IgG,、,C3,沉积为主，且病理分期越高，病程越长,IMN,的特点,病情进展相对缓慢,预后差别大，存在肾功能逐渐恶化和自发缓解两种倾向,是激素抵抗型肾病综合征的主要类型,药物治疗时间长，敏感度不一，副作用多,东西方人群,MN,预后的差异,肾脏存活率（,%,）,西方 东方,0,年,100 100,5,年,86 95.8,10,年,65 90.3,15,年,50 81.1,我国,MN,的预后情况,来自香港一个,38,例资料显示，,5,年,MN,中只有,13%,出现肾功能不全，而只有,2.6%,发展为终末期肾衰,南京军区总医院,37,例,MN,随访,49.6,月，,83.8%,肾功能正常,瑞金医院对,12,例,MN,的回顾性资料显示，蛋白尿,8g,持续,6,月，,66%,蛋白尿,6g,持续,9,月，,55%,蛋白尿,4g,持续,12,月，,44%,Kidney Int 1992;42:960,MN,预后因素研究,日本，,949,病人,确诊后,5,、,10,、,15,、,20,年肾脏存活率分别为,96%,、,90%,、,81%,、,61%,多元回归，预后因素主要有,男性,60,岁,Scr1.5mg/dL(133,mol/L,),间质损害,20%,Kidney Int 2004;65:1400,影响,IMN,预后的危险因素,经典危险因素,男性,高龄,肾病范围的蛋白尿,局灶节段性肾小球硬化、血管病变、间质纤维化,新的危险因素,尿中,IgG/,1-MG,足细胞病变,电镜免疫复合物的沉积特征,Lai KN.Kindey Int 2007 May;71(9);841-3,MN,的危险度分级,将蛋白尿、肌酐、肾功能发展情况与时间相结合，建立,MN,危险度分级,低危：肾功能正常，蛋白尿,6,月,中危：肾功能正常，蛋白尿,4-8g/d,，,6,月,高危：肾功能减退,/,蛋白尿,8g/d,，,6,月,Cattran DC Snnin Nephrol.2003,低危病人预后良好,女性、儿童、年轻人、非肾病性蛋白尿（,2.7,年）与累积剂量而增加。,有些膀胱癌的发生甚至有,10,年的潜伏期。,在上述范围内则相对安全。,Talar-Willisms C.Ann Intern Med 1996;124:477-484,Travis LB J Natl Cancer Inst1995;87,：,524-530,Perna,荟萃分析,迄今为止样本量最大，含,18,个随机对照临床研究，,1025,例患者,随访时间均,6,个月,较全面比较了单独使用激素、烷化剂单用或与激素联用、,CsA,单用或与激素联用及单用硫唑嘌呤的疗效,结果：,单用激素未发现明确疗效,烷化剂可在一定程度上提高蛋白尿的缓解率,CTX,的副作用少于苯丁酸氮芥,CsAj,及硫唑嘌呤均未发现明确疗效,Perna A,etal.Am J Kidney Dis.2004;44(3):385-401.,其它免疫抑制剂在,IMN,中的应用研究,环孢素,A,（,CsA,）,普乐可复（,FK506,）,霉酚酸酯（,MMF,）,抗,B,细胞表面,CD20,单克隆抗体（,Rituximab,）,Controlled Clinical Trials 24(2003)442-461,环孢素,A,在,MN,中的应用,加拿大,Cattran,推荐使用环孢霉素,A,，对入选的,51,例,MN,，平均用量,3.7mg/kg/d,，共治疗,6,个月，结果治疗组缓解率为,75%,，而对照组为,22%,。,环孢霉素,A,对他免疫抑制剂抵抗的,MN,也有一定的疗效，只是复发率较高，且有明显的肾毒性。,Goumenos Ds,采用,3mg/kg/d,治疗,16,例,MN24,月，,14/16,例临床缓解，重复肾活检（,10/16,）示肾脏病理加重,Cattran DC.Kidney Int 2001,Goumenos DS.Clin Nephrol.2004,FK506,Praga,等报道包括,48,例,IMN,患者的随机对照研究,方法,治疗组：,25,例予,FK506 0.05mg/kg/d,治疗,6,月后渐减量，总疗程大于,12,个月,对照组：,23,例，不用免疫抑制剂,结果,6,、,12,、,18,月缓解率，治疗组,58%,、,82%,、,94%,对照组,10%,、,24%,、,35%,治疗组蛋白尿明显减少,Praga M,etal.Kidney Int 2007;71:924-30.,FK506,评价,疗效：,FK506,治疗,IMN,有效率和复发率并不优于类固醇,/,细胞 毒药物；,FK506,治疗患者的远期肾存活率尚不明确,局限性：,Praga,研究随访时间短，将应用,FK506,治疗与不治疗相比使结果可信性下降；,FK506,与,CsA,相似，具有潜在的肾毒性,Lai KN.Kidney Int.2007 May;71(9):841-3,MMF,对,IMN,患者治疗的经验有限，且尚无确定结论,一般认为，若类固醇,/,细胞毒药物治疗失败，可考虑应用,MMF,单独应用,MMF,，对提高尿蛋白缓解率作用不大，与激素联用可能会提高蛋白尿缓解率、改善肾功能,副作用明显少于,FK506,或,CsA,Miller G,al.J Kidney Dis 2000;36:250-256,资料,IMN,治疗法则,(1),低度危险组,UP4g/d,+RFT,正常,限制饮食蛋白,控制,BP,ACEI/ARB,降低,UP,他汀类控制高脂血症,中度危险组,UP48g/d,+RFT,正常,支持治疗,6,个月,限制饮食蛋白,控制,BP,ACEI/ARB,降低,UP,他汀类控制高脂血症,持续性肾病范围蛋白尿,+,出现预后不良因素,激素、细胞毒药物,交替应用,RFT,恶化,高度危险组,UP8g/d,+RFT,受损,支持治疗,限制饮食蛋白,控制,BP,ACEI/ARB,降低,UP,他汀类控制高脂血症,+,激素,/,细胞毒药物,持续性肾病范围蛋白尿,+RFT,恶化,BP:,血压,UP:,尿蛋白,RFT:,肾功能检测,Lai KN.Kidney Int.2007;71(9:841-3),CsA,MMF,FK506,IMN,治疗法则,(2),UP,3.5g/d,：,严格控制血压,ACEI,和,(,或,)ARB,合理的生活指导、定期复查,UP 3.5,6g/d&,肾功能正常：,+6,个月观察,病情无好转者接受免疫抑制剂治疗,UP,6g/d&UP 3.5,6g/d,但,NS,或肾功能不全突出,立即接受免疫抑制剂治疗,首选糖皮质激素（,pred 40,60mg/d,）联合,CTX,（累积量约,8g,）,或小剂量泼尼松联合,CsA,血肌酐,352mol/L,或已有弥漫性肾小球硬化、广泛间质纤维化患者,不应接受上述治疗,高龄患者酌情减量，密切监测药物副作用,王海燕,.,肾脏病学（第三版）,.,北京,:,人民卫生出版社,2008,1032-1038.,IMN,治疗法则,(3),非免疫治疗：针对尿蛋白定量,3.5g/d,伴肾功能减退,或蛋白尿,8g/d,中华医学会肾脏病学分会,.,临床诊疗指南,肾脏病学分册,.2009,19-20,中医药治疗膜性肾病进展,属中医“水肿”、“尿浊“范畴。,本病存在着“虚”、“湿”、“瘀”、“热”四大病机,其一,脾肾气虚是膜性肾病发病的基本病机。,水肿：,脾为制水之脏,脾虚则水无所制而泛滥,肾为主水之脏,肾虚则水失所主而妄行,蛋白尿：,脾主升清,若脾虚则精微失升而下陷,肾司封藏,肾虚则精微失藏而外泄,中医药治疗膜性肾病进展,其二,脉络瘀滞、湿热内蕴是该病反复发作、缠绵难愈的病理基础。,病程中常因气虚无以推血,则血行瘀滞，瘀血形成之后又可作为新的致病因素而阻滞经络,妨碍气化，从而形成瘀水互结。,中医药治疗膜性肾病进展,辨证施治,仅有的,1,篇,RCT,研究：,73,例,随机分为中药组,42,例，激素组,31,例。,中药组根据证型的不同分为,4,组，激素组则在服用泼尼松的基础上加用环磷酰胺、环胞霉索,A,、潘生丁或雷公藤。组间比较采用,t,检验。,但该文章没有说明随机方法、具体的纳入标准、排除标准、临床诊断的参考标准、样本量的估算方法、病例的退出情况、两组有效率的统计方法以及基线可比性,此篇文章循证医学的级别较低。,刘宏伟，张国强，时振声,.,中医辨证治疗膜性肾病的临床研究,J .,辽宁中医杂志，,1998,，,25(7),：,306-307,中医药治疗膜性肾病进展,辨证施治,CCT,试验,3,篇，均为陈以平膜性肾病治疗体系研究。,其,2,篇为早期陈以平对益气活血系列方进行临床研究。,试验分为中药组,31,例，按中医证型的不同又分为清热膜肾组和补肾膜肾组。,西药组,30,例，采用泼尼松结合不同类型细胞毒药物。,中药组有效率,74.2%,远优于西药组,46.6%,。,陈以平，唐利群，胡仲仪，等,.,益气活血系列方治疗膜性肾炎,31,例临床观察,J .,中医杂志，,1998,，,39(12),：,731-734.,唐利群,.,益气活血系列方治疗膜性肾炎的临床观察和实验研究,J .,上海中医药杂志，,1998,，,10,：,4-7.,中医药治疗膜性肾病进展,辨证施治,2006,年王琳回顾性的总结了,170,例,IMN,1,年总有效率,92.20%,2,年总有效率,91.43%,王琳，陈以平，邓跃毅，等,.,益气活血化湿方案为主治疗膜性肾病临床分析,J .,中国中西医结合肾病杂志，,2006,，,7(8),：,393-396.,中医药治疗膜性肾病进展,辨证施治,另有,13,篇为经验介绍。其中有,10,篇为陈以平,IMN,经验介绍。,陈教授认为：,脾肾气虚是