围术期血管活性药物的应用课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围术期血管活性药物的应用,2017.10.20,围术期血管活性药物的应用,1,主要内容,一、血管活性药物受体的分布,二、血管活性药物的分类,三、血管活性药物的作用机制及用法,四、血管活性药物的配置方法及使用汇总,主要内容一、血管活性药物受体的分布,2,血管活性药物的受体分布,-,肾上腺素能受体：主要分布在外周血管，激动后收缩血管,1-,肾上腺素能受体：主要分布在心肌细胞，激动后增加心肌收缩力，加快心率,2-,肾上腺素能受体：主要分布在外周血管，激动后舒张血管,多巴胺受体：主要分布在肠系膜、肾脏、冠状血管，可引起血管扩张，肾动脉效果最强,胆碱能受体：外周血管，抑制该受体引起血管扩张，心率加快,血管活性药物的受体分布-肾上腺素能受体：主要分布在外周血管,3,血管活性药物对心脏和血管系统的影响主要在三个方面：,（,1,）对血管紧张度的影响；,（,2,）对心肌收缩力的影响,(,心脏变力效应,),（,3,）心脏变时效应。,血管活性药物对心脏和血管系统的影响主要在三个方面：,4,血管活性药物的分类,血管活性药物,血管加压药,正性肌力药,血管扩张药,多巴胺、,麻黄碱,、肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素,多巴酚丁胺、米力农、,左西孟旦,硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明、,乌拉地尔,临床上常将此类药物用于,改善血压、心脏排出量,和,微循环,。,血管活性药物的分类血管活性药物血管加压药正性肌力药血管扩张药,5,多巴胺,多巴胺兼具,a-,肾上腺素能受体、多巴胺能受体、,-,肾上腺素能受体激动作用。,1,小剂量（,2-5ug/kg.min,）主要兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加；同时兴奋心脏,1-,受体，有轻度正性肌力作用，但心率和血压不变。,2,中等剂量（,5-10ug/kg.min,）主要起,1-,受体、,2-,受体激动作用，其正性肌力作用通过提高心脏每搏输出量（,SV,）增加心脏指数（,CI,），尽管同时使心率（,HR,）加快，但不是主要因素。,多巴胺 多巴胺兼具a-肾上腺素能受体、多巴胺能受体、-肾上,6,3,大剂量（,10ug/kg.min,）使用时，,a1-,受体激动效应占主要地位，致体循环和内脏血管床动、静脉收缩，血压升高；肾动脉开始收缩后尿量逐步减少；随着剂量增加，使心率加快，甚至引起心律失常。,当,20ug/kg.min,的剂量其血流动力学效应类似于去甲肾上腺素。,围术期升压作用主要用的是中剂量！,3大剂量（10ug/kg.min）使用时，a1-受体激动,7,多巴胺的临床应用：,各种类型休克，尤其适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者。,目前对小剂量多巴胺用于治疗肾功能不全的观点也不一致，以尿量为观察指标的临床研究结果不一，但大多认为可对肾功能不全起到防治作用。,多巴胺的配置及用法：,（,BW,*,3,）,mg+NS,稀释成,50ml,1ml/hr=1ug/kg/min,应用范围：,2-15ug/kg/min,多巴胺的临床应用：,8,肾上腺素,直接兴奋所有的肾上腺素能受体,1,兴奋,心脏传导加快，心率增加，心肌收缩力增强，心肌兴奋性提高,2,兴奋,血管支气管,平滑肌,松弛,1,兴奋,血管平滑肌收缩，血压升高，主动脉舒张压升高，增加冠脉血流，增加心脏停跳的复苏率,对肺血管的双重作用,小剂量扩张，大剂量收缩，甚至肺水肿。,肾上腺素直接兴奋所有的肾上腺素能受体,9,1.,小剂量,（,0.03ug/kg.min,）扩张阻力血管，降低心脏后负荷，从而改善心肌作功。,2.,中等剂量,（,0.1ug/kg.min,）仍扩张阻力血管，而使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增加，提高心排量。,3,较大剂量时,，兴奋,a-,受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量；兴奋,1-,受体，使冠状动脉扩张，心肌供血、供氧改善，从而提高心脏复苏成功率。,4,兴奋,2-,受体，使支气管和肠道平滑肌舒张松弛，并抑制肥大细胞释放过敏性物质，具有抗过敏作用。,5,使心肌舒张期自动去极化速率加快，,4,相电位斜率增大，故心肌细胞不应期缩短，心率增快,。,1.小剂量（0.03ug/kg.min）扩张阻力血管，降,10,副作用,长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭,临床配置方法及应用范围,（,BW,*,0.03,）,mg+NS,稀释成,50ml,1ml/hr=0.01ug/kg/min,0.01-0.5ug/kg/min,副作用长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环,11,麻黄碱,拟肾上腺素药，作用的受体和肾上腺素一致，但作用强度较肾上腺素弱许多倍,兴奋交感神经较肾上腺素持久；能松弛支气管平滑肌、收缩血管；有显著的中枢兴奋作用（毒品的原料，所以划分为麻醉药品）。,对严重支气管哮喘治疗效果不及肾上腺素；但用于鼻粘膜充血和鼻塞时治疗效果好于肾上腺素,常用于椎管内麻醉过程中纠正低血压,使用方法：,剂型,30mg/ml,稀释成,10ml,成人单次,5-10mg iv,；儿童,0.5mg/kg iv,作用数分钟，使用超过,3,次后容易出现耐受需改其他药物,麻黄碱拟肾上腺素药，作用的受体和肾上腺素一致，但作用强度较肾,12,异丙肾上腺素,受体激动剂，无,受体效应；对,1,、,2,受体没有选择性,通过同时兴奋两种,受体，可以增加心肌收缩力和心率，并使骨骼肌血管扩张，外周血管阻力下降，降低舒张压和平均动脉压，但因为心脏排血量增加，收缩压升高，可以保证脑和冠脉血流。,适用于,、,度房室传导阻滞的病人,异丙肾上腺素受体激动剂，无受体效应；对1、2受体没有,13,临床应用：,（,1,）主要用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓病人。（,2,）可用于,迷走反射,或,阿,-,斯综合征,导致的心搏骤停的抢救，但禁用于,心肌梗塞,所致心搏骤停。,副作用：,1,增加心肌耗氧，易致心肌缺血。,2,变时性效应可诱发严重心律失常，包括室速和室颤。,3,可致低钾血症。,药物配置及使用方法：,（,BW,*,0.03,）,mg+NS,稀释成,50ml,1ml/hr=0.01ug/kg/min,应用范围：,0.01-0.5ug/kg/min,临床应用：（1）主要用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类,14,去甲肾上腺素,直接兴奋,1,、,2,和,1,受体，无,2,效应。其,1,受体效应弱于,1,受体效应,（,1,）心脏：轻微增加心肌收缩力。如血压升高，心率可反射性减慢。由于,SVR,升高可抵消心肌收缩力增加对心排血量的效应，,CO,可无明显变化。,（,2,）血管：外周血管收缩，,SVR,明显升高。该药缩血管效应较肾上腺素强,50%,，,SBP,、,DBP,和,MAP,均升高。冠脉短暂收缩继而扩张。肝、肾、脑和骨骼肌血流减少。,去甲肾上腺素直接兴奋1、2和1受体，无2效应。其1,15,副作用：,心律失常：但比肾上腺素少,应选用中心静脉给药，外周血管给药出现渗出易出现局部组织缺血坏死,由于强烈的缩血管作用，可减少器官的血流灌注，有,肾脏、肝脏、肠,缺血及外周低灌注,的危险，如同时合用小剂量多巴胺可有效维持肾脏的灌注压和肾功能。由于正性肌力作用和明显增加后负荷，并有导致冠脉痉挛的争议，可能诱发心肌缺血。,临床配置及使用,（,BW,*,0.03,）,mg+5%GS,稀释成,50ml,；,1ml/hr=0.01ug/kg/min,应用范围：,0.01-0.5ug/kg/min,副作用：,16,去氧肾上腺素,主要兴奋,a,受体，升压作用比,去甲肾上腺素,弱而持久,可通过收缩血管、升高血压使,迷走神经反射,地兴奋而心率减慢，临床上可用于,阵发性室上性心动过速,。,临床配置及使用：,（,BW,*,0.03,）,mg+NS,稀释成,50ml,；,1ml/hr=0.01ug/kg/min,应用范围：,0.1-0.5ug/kg/min,去氧肾上腺素主要兴奋a受体，升压作用比去甲肾上腺素弱而持久,17,去甲肾上腺素和去氧肾上腺素,一字,之差，效果截然不同,!,去甲肾上腺素的作用受体与肾上腺素相同，但对心脏的兴奋作用较弱。严重低血压病人如果其他缩血管药物欠佳，可改用去甲肾,去氧肾上腺素是纯粹的,受体激动剂，可以有效提升血压，但可以,反射性降低心率,，降低心肌耗氧量。,去甲肾上腺素和去氧肾上腺素一字之差，效果截然不同!,18,正性肌力药,多巴酚丁胺,1,、药理作用：增强心肌收缩，增加心排量和心脏指数；其增快心率作用远小于异丙肾上腺素，而改善左心功能优于多巴胺。,2,、临床应用（,1,）充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰。（,2,）心脏手术后低排高阻型心功能不全。（,3,）急性心梗并低心排量。（,4,）感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。,正性肌力药多巴酚丁胺1、药理作用：增强心肌收缩，增加心排量,19,临床配制方法：,（,BW,*,3,）,mg+NS,稀释成,50ml,1ml/hr=1ug/kg/min,应用范围：,2-15ug/kg/min,临床配制方法：,20,米力农,1.,正性肌力作用,2.,正性舒变作用：可以缩短心室的等容舒张期和达到最大舒张状态的时间，即加快心肌从收缩转向完全舒张的松弛时程，其意义在于改善心脏的舒张功能，保持和改善心室充盈和冠脉血流,3.,血管舒张作用：舒张小动脉和小静脉，对于心衰，感染性休克或体外循环造成的组织内脏灌注不足有作用,4.,其他：改善肺通气和换气，直接加强呼吸肌力作用改善呼吸顺应性，增加通气,米力农1.正性肌力作用,21,应用时在心肌收缩力增强的同时，心肌氧耗一般是不增加而是降低。,米力农静注时一般首先在,10,分钟内给予负荷剂量,50mg/kg,，继持续静滴,0.25-1mg/kg.min,。,副作用：用量过大可导致低血压和快速性心律失常,应用时在心肌收缩力增强的同时，心肌氧耗一般是不增加而是降低。,22,血管扩张剂,常用血管扩张剂分类,根据药物血流动力学效应分：,1,、扩张,小动脉,为主,2,、扩张,静脉,为主,3,、均衡扩张,小动脉和静脉,血管扩张剂常用血管扩张剂分类,23,1,、作用：一种有效的静脉和动脉扩张剂，其作用是降低心室的前负荷和后负荷。,2,、副作用：低血压、恶心、呕吐。在肝或肾功能不全患者，长期使用易发生硫氰酸盐和,/,或氰化物中毒。,3,、临床配制：（,BW,*,0.3,）,mg+,5%,葡萄糖,稀释成,50ml,1ml/hr=0.1ug/kg/min,应用范围：,0.5-8ug/kg/min,硝普钠,1、作用：一种有效的静脉和动脉扩张剂，其作用是降低,24,4,、注意事项：,由于硝普钠水溶液不稳定，遇光易分解，故药液应临用时新鲜配制。配制时先用,5,葡萄糖注射液溶解,稀释。药液使用一般不超过,6,小时,，以免药物分解，降低疗效。使用时，输液瓶应该用黑色布包裹，避光滴注。,用药不宜超过,小时,。,准确掌握浓度，及采用微量输注泵精确输注,输注过程严密观察血压及其他体征变化,4、注意事项：,25,硝酸甘油,1,、作用：扩张体循环静脉，降低心脏后负荷；扩张冠状动脉，改善心肌供血；大剂量应用扩张阻力血管，减少回心血量，降低心脏前负荷。,2,、副作用：搏动性头痛、皮肤潮红为常见的不良反应；禁用于严重贫血,青光眼,颅内压增高者。,3,、临床配制及用法：,（,BW,*,0.3,）,mg+NS,稀释成,50ml,；,1ml/hr=0.1ug/kg/min,