代建峰急性脑梗死静脉溶栓流程

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,急性脑梗死静脉溶栓流程,我国每年新发脑卒中患者,200,万,1,现存脑卒中患者至少,700,万,1,高,发病率,高,致残率,高,死亡率,我国,第一位,死亡原因,1,每年新发脑卒中至少,200,万,1,1.,中国心血管病报告,2008-2009,Company Logo,中国卒中防治：任重而道远！,http:/www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases,患者人数,未来,20,年，卒中患者人数将增加近,4,倍,缺血性脑卒中急性期治疗现状,平均年龄,65.012.6,岁,男性,60.7%,Stroke,2011;42:1658-64,Title in here,中国国家卒中注册,(CNSR),132,家医院,纳入,14702,例急性缺血性脑卒中患者,2007.9-2008.8,21.5%,3h,内就诊,12.6%,适合溶栓,2.4%,接受溶栓,1.6%,rtPA,溶栓,急性脑梗死诊断和治疗：规范化,Step 1,缺血性卒中的规范化诊断：病因诊断,规范化治疗：急诊流程和预防方案,从规范化理念到组织化管理,Step 2,Step 3,第一步：,卒中的规范化诊断,缺血早期征象,MCA,高密征,豆状核模糊,缺血早期征象,脑沟消失,分水岭梗死：低灌注,前分水岭,后分水岭,内分水岭,禁用钙离子阻滞剂，禁用降压治疗,补液治疗：晶体、胶体结合,12,规范化诊断,分型诊断,Gao S,et al.Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,doi:10.3389/fneur.2011.00006,缺血性卒中,大动脉粥样硬化,(LAA),心源性,(CS),穿支动脉病变,(PAD),其他原因,(OE),原因不明,(UE),主动脉弓,颅内,/,外动脉,载体动脉（狭窄或血栓）堵塞穿支,动脉,-,动脉栓塞,低灌注,/,栓子清除减少,混合机制,2011,中国,CISS,分型,缺血性卒中患者应积极完善血管学检查,颈部血管彩色超声,经颅多普勒超声（,TCD,）,经食管心脏超声（,TEE,）,CT,血管成像（,CTA,）,磁共振血管成像（,MRA),数字减影血管造影（,DSA,）,第二步：,缺血性卒中的规范化治疗,基础治疗管理,基于病因和发病机制的二级预防,时间就是大脑：急性期的再灌注治疗,基础治疗管理,发病前,（一级预防）,急性期,发病后,（二级预防）,控制危险因素,阿司匹林,高血压,吸烟,糖尿病,心房纤颤,其他心脏病,血脂异常,无症状颈动脉狭窄,饮食及营养,缺乏体力活动,肥胖,代谢综合征,饮酒过量,高,HCY,血症,口服避孕药,绝经后激素疗法,睡眠呼吸紊乱,高凝状态,炎症,推荐在卒中风险足够高的个体中使用阿司匹林进行预防,(I,A),阿司匹林,(,每日,75 mg,或隔日,100 mg),可用于风险足够高的女性预防首次卒中,(II,B),。,不推荐阿司匹林用于低危人群,(A),。,无其他明确的心血管病证据的糖尿病患者或糖尿病伴无症状周围 动脉性疾病，不推荐使用阿司匹林,(B),。,基础治疗管理,一般处理,神经保护,吸氧与呼吸支持,控制危险因素,抗栓治疗,并发症处理,心脏监护与心脏病变处理,体温控制,发病前,（一级预防）,急性期,发病后,（二级预防）,基础治疗管理,一般处理,神经保护,控制血压,控制危险因素,抗栓治疗,并发症处理,控制血糖,准备溶栓者，应使收缩压,180 mmHg,、舒张压,100 mmHg,24 h,内降压需谨慎,收缩压,200 mmHg,或舒张压,110 mm Hg,，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层等，可予谨慎降压治疗，并严密观察,如病情平稳，发病,24 h,后可开始恢复降压治疗,低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施,发病前,（一级预防）,急性期,发病后,（二级预防）,基础治疗管理,一般处理,神经保护,控制血压,控制危险因素,抗栓治疗,并发症处理,控制血糖,血糖超过,11.1 mmoL/L,时给予胰岛素治疗,血糖低于,2.8 mmol/L,时给予,10,-20,葡萄糖口服或注射治疗,发病前,（一级预防）,急性期,发病后,（二级预防）,基础治疗管理,一般处理,神经保护,溶栓,控制危险因素,抗栓治疗,并发症处理,抗血小板,降纤,/,抗凝,缺血性脑卒中发病3 h内(I,A级)和34.5 h(I,B级)的患者，应根据适应证严格筛选，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗,发病前,（一级预防）,急性期,发病后,（二级预防）,基础治疗管理,一般处理,神经保护,溶栓,控制危险因素,抗栓治疗,并发症处理,抗血小板,降纤,/,抗凝,对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林,150-,300 mg/d(I,A),溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓,24 h,后开始使用,(I,B),对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗,(III,C),发病前,（一级预防）,急性期,发病后,（二级预防）,基础治疗管理,一般处理,神经保护,溶栓,控制危险因素,抗栓治疗,并发症处理,抗血小板,降纤,/,抗凝,对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗,(I,A),关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择,(IV,D),特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在,24 h,后使用抗凝剂,(I,B),不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者可用降纤治疗,(II,B),发病前,（一级预防）,急性期,发病后,（二级预防）,基础治疗管理,一般处理,神经保护,控制危险因素,抗栓治疗,并发症处理,发病前,（一级预防）,急性期,发病后,（二级预防）,载体动脉,堵塞穿支,缺血性卒中,（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、,吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉,栓塞,低灌注,/,栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,时间就是大脑,急诊处理,!,大脑的生理特点,大脑的重量约占整个人体的,5%,，但需氧和需要血液的供应约占人体,20%-25%,。,大脑缺血,5,秒钟会导致意识的丧失；缺血,30,分钟会导致脑组织的不可逆损害。,缺血性脑血管病的病理生理,Core,不可逆组织损害,Penumbra,高危，如果再灌注可以挽救,Benign Oligemia,血流减少，但是无梗死危险,Time is brain,脑梗死时每分钟死亡,200,万个神经元细胞,没有再灌注,及时再灌注,缺血半暗带,超急性期治疗的目标,最佳治疗要求快速评价和早期干预,静脉溶栓,(rt-PA 0.9mg/kg),血管内治疗,动脉内溶栓,机械取栓,最小化神经功能缺陷，预防卒中相关的死亡,主要治疗：再灌注,针对血栓进行特异性溶栓是,直接、最有效,的治疗,7,7.BMJ.2000;320(7236):692-696.,8.Chest.2008;133(6 Supple):630s-669s.,针对血栓的特异性溶栓治疗,血管再通恢复缺血区脑灌注,8,减少或防止缺血区脑死亡,8,减少卒中后致残、神经功能缺损以及卒中相关的死亡,8,国内外指南一致推荐应用rt-PA,静脉溶栓治疗急性期脑梗死,指南,应用静脉rt-PA治疗,I级推荐,美国心脏学会（AHA）指南20,13,欧洲卒中组织（ESO）指南2009,中国急性缺血性脑卒中诊治指南20,14,急性缺血性卒中超早期静脉溶栓治疗操作线路图,患者就诊,门急诊接诊,卒中小组会诊,实施溶栓操作,溶栓后阶段,急性卒中救治“黄金一小时”,中国指南要求进院到溶栓治疗时间60分钟,到达急诊的疑似卒中患者,医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）,通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）,CT扫描完成,读CT及实验室检查报告完成,符合溶栓指征患者给予（阿替普酶，rt-PA）,19.NINDS NIH website.Stroke proceedings.Latest update 2008,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,个体化处理,结合新的进展,参考指南原则,综合患者具体病情,基础治疗管理,发病前,（一级预防）,急性期,发病后,（二级预防）,缺血性卒中规范二级预防：,ASA,是基石,ASA,、,ESO,、中国指南联合推荐,A,ntihypertensive,降压,S,tatins,他汀,A,ntiplatelet,抗血小板,急诊病人到达急诊室,神经内科急诊室,急性卒中起病,4.5,小时内,溶栓小组成员,10,分钟内赶到评估病情及联系影像检查,急诊室护士对病人进行心电监护、抽血置管、心电图检查，准备病人送检,放射科优先为溶栓病人进行检查（,20min,）,急诊检验科优先溶栓病人血标本检查,(30min),急诊分诊,神经内科医生急诊评估,神内急诊医生开血液及影像学检查申请单,溶栓绿色通道开启,病房溶栓护士进行溶栓前护理准备,溶栓小组成员根据血液及影像检查评估是否适于超时间窗溶栓，并与家属谈话、签署溶栓知情同意书,溶栓小组成员联系病房护士提前准备,溶栓小组与家属谈话 签署知情同意书,跨学科合作,知情同意,快速识别卒中的方法,-,辛辛那提院前卒中量表,出现以上任意一个症状，卒中发生的可能性为,72%,1,分钟内即可判断，有助急诊分诊护士最快时间内识别卒中,症状,2,症状,3,言语含糊不清,症状,1,Ann Emerg Med 1999,；,33,：,373,微笑或示齿,闭眼,双上肢向前伸直维持,10,秒,重复短语如,吃葡萄不吐葡萄皮,院前脑卒中的识别,卒中？,一侧肢体,(,伴或不伴面部,),无力或麻木；,一侧面部麻木或口角歪斜,说话不清或理解语言困难,;,双眼向一侧凝视；,一侧或双眼视力丧失或模糊,;,眩晕伴呕吐,既往少见的严重头痛、呕吐；,意识障碍或抽搐,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,Company Logo,跨学科合作,溶栓过程涉及急诊、护理、影像、化验室、药房等多个部门,多部门组成卒中溶栓团队并相互协调能更好的加快效率、缩短,DNT,时间,结 论,指南为我们提供了,基础治疗,方案,需要针对,病因和发病机制,进行的二级预防,超急性期的,再灌注,治疗真正实现时间就是大脑,Flint AC,et al.St