心绞痛的临床用药课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,【,心绞痛,】,心绞痛（,amgina pectoris,）是冠状动脉供血不足，心肌,急剧暂时缺血、缺氧引起的临床综合征。,第,1,节心绞痛的病理生理学,【心绞痛】第1节心绞痛的病理生理学,1,一、心肌耗氧量的决定因素,1.,主要因素：,心室壁张力（心脏内压、心室容积、心壁厚度）,心率,心急收缩力,2.,次要因素：,活动时的能量消耗,静息状态时的代谢,一、心肌耗氧量的决定因素,2,二、冠脉血流量和氧供应的决定因素,三、血管张力的决定因素,1.,升高,cGMP,2.,降低细胞内,Ca,2+,3.,稳定和防止血管平滑肌细胞膜除极化,4.,升高血管细胞,cAMP,四、药物对心绞痛的治疗作用,降低氧耗，增加缺血区氧供,二、冠脉血流量和氧供应的决定因素,3,第,2,节 硝酸酯类和亚硝酸酯类,【,药物,】,1.,硝酸酯类：,硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）等,2.,亚硝酸酯类：,亚硝酸异戊酯,第2节 硝酸酯类和亚硝酸酯类【药物】,4,【,治疗心绞痛的机制,】,1.,扩张容量和阻力血管，降低心脏前后负荷，使心肌耗,氧量下降。,2.,扩张阻力血管，减轻心脏射血阻抗；同时扩张容量血管，,减少回心血量，使左心室舒张期末压力和心室壁张力降低，,有利于血流向心肌缺血区流动。,3.,改善冠脉侧枝循环，增加缺血区血流量。,【治疗心绞痛的机制】,5,【,药动学,】,口服首过效应明显，急性发作多采用舌下给药。,【,临床应用,】,1.,缓解急性心绞痛症状。,2.,预防心绞痛发作。,【,临床评价,】,和,受体阻断药与钙拮抗药比较，本类药物无诱发哮喘,和加重心力衰竭的危险。,【药动学】,6,【,不良反应和防治,】,1.,急性不良反应：,扩张血管，可见直立性低血压、心动过速、头痛。,2.,耐受性：易产生耐受性，但停药一段时间可消退。,采用间歇疗法：,补充巯基供体：,避免大剂量无间歇地给药：,替代疗法：,硝酸酯类产生耐药性时,RAS,激活，水、钠潴留，血液,稀释。如联合应用,ACEI,或利尿剂有助于消除耐药性。,【不良反应和防治】,7,第,3,节钙通道阻滞药,【,药物,】,1.,二氢吡啶类：,硝苯地平,(,心痛定,),、非洛地平、尼卡地平、氨氯地平等,2.,非二氢吡啶类：,维拉帕米,(,异搏定,),、地尔硫卓,第3 节钙通道阻滞药【药物】,8,【,抗心绞痛的机制,】,1.,通过阻滞心肌细胞外,Ca,2+,内流，使心肌收缩力减弱，,有利于降低心肌耗氧量。,2.,通过阻滞窦房结慢反应细胞,Ca,2+,内流，减慢心率，使,心肌耗氧量降低。,3.,通过阻滞血管平滑肌细胞,Ca,2+,内流，阻力血管扩张，,心脏后负荷下降。,4.,冠状动脉平滑肌扩张有利于冠脉流量供应。,【抗心绞痛的机制】,9,【,临床应用与评价,】,1.,伴有房室传导阻滞的患者，选用硝苯地平。,2.,伴有心衰的患者，要扩血管治疗，禁用钙拮抗药。,3.,血压较低，硝苯地平可引起低血压进一步恶化，较少,引起低血压，且易被耐受。,4.,房性心动过速，维拉帕米、地尔硫卓有明显优点。,5.,洋地黄化的患者，慎用维拉帕米。,【临床应用与评价】,10,【,不良反应,】,1.,主要是严重的心脏抑制。,2.,速,释硝苯地平可增加心梗的发生率。,【,注意事项,】,1.,因钙通道阻滞药扩张外周血管，监测血压。,2.,钙拮抗药与,受体阻断药合用，两者对心肌收缩力和,传导系统都有抑制作用，注意观察心脏反应。,3.,伴有心衰、窦房结功能低下、房室传导阻滞禁用,。,【不良反应】,11,第,4,节,受体阻断药,【,药物,】,普萘洛尔、吲哚洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等。,【,抗心绞痛的机制,】,主要通过减慢心率、降低心肌收缩力、降低血压来降低,心肌耗氧量。,第4节 受体阻断药【药物】,12,【,临床应用及评价,】,1.,受体阻断药可减少心绞痛的发作频率，改善心绞痛,患者对运动的耐受能力。,2.,若基本的病理生理改变为冠状血管痉挛，硝酸酯类和,钙拮抗药有效，,受体阻断药不应单独应用。,3.,无内在拟交感活性的,受体阻断药普萘洛尔、美托洛,尔、噻吗洛尔等可降低心肌梗死的死亡率。故心肌梗死,的病人应及早使用,受体阻断药，且需继续使用,2-3,年。,【临床应用及评价】,13,第,5,节抗心绞痛药物的治疗应用及评价,一、心绞痛的治疗原则,1,消除诱因,2,消除缺氧,二、各种类型心绞的痛治疗,1,稳定性心绞痛的治疗：硝硝酸酯类、钙拮抗药、,受,体阻断药可推迟心绞痛发作，运动时的,ST,低平获得改善，,虽然对运动的耐受能力提高，但心绞痛的阈值不变。,2,血管痉挛性心绞痛的治疗：硝酸酯类和钙拮抗药比,受体阻断药能更有效缓解和消除变异性心绞痛者的心肌,缺血性发作。,第5节抗心绞痛药物的治疗应用及评价 一、心绞痛的治疗原则,14,3,不稳定性心绞痛的治疗：对静息时反复发作心肌缺血,的不稳定心绞痛病人，除了阿司匹林和肝素外，也可用,硝酸甘油和,受体阻断药作抗缺血治疗，顽固性病人应,加用钙拮抗药。,三、抗心绞痛药物的合并应用,1.,硝酸酯类和,受体阻断药,2.,钙拮抗药和,受体阻断药。,3.,钙拮抗药和硝酸酯类。,4.,钙拮抗药、,受体阻断药和硝酸酯类。,3不稳定性心绞痛的治疗：对静息时反复发作心肌缺血,15,