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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝性脑病,Hepatic encephalopathy,内二科,葛翠翠,2013年5月,肝性脑病 Hepatic encephalopathy内二,1,学 习 目 标,识记：概念。,常见症状、体征和并发症。,病因和诱因。,治疗原则和要点。,理解：发病机制。,常用的实验室检查的意义。,学 习 目 标 识记：概念。,2,一、概述,肝性脑病,是由,严重肝病,引起,的，以代谢紊乱为,基础,的，中枢神经系统功能失调的综合征，主要,临床表现,是意识障碍、行为失常、昏迷。,亚临床/隐性肝性脑病,门体分流性脑病：,门脉高压、门腔静脉侧支循环形成,一、概述肝性脑病是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的，中枢,3,二、病因,大部分：,肝硬化 占70%,小部分：,重症病毒性肝炎,中毒性肝炎,药物性肝炎,更少见：,原发性肝癌,妊娠急性脂肪肝,严重胆道感染,暴发性,肝功衰竭,二、病因大部分：肝硬化 占70%暴发性,4,三、诱因,1、上消化道出血,2、大量排钾利尿,3、放腹水,4、高蛋白饮食,5、催眠镇静药,麻醉药,6、低血糖,7、便秘,8、尿毒症,9、外科手术,10、感染,重点,必考,三、诱因1、上消化道出血6、低血糖重点,5,四、发病机制,各种严重肝病（肝硬化、重症肝炎）,毒性代谢产物,氨中毒、氨基酸代谢失衡,干扰脑的能量代谢，大脑功能紊乱,表现：意识障碍，性格改变，行为失常，定向力及计算力下降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷,肝功衰竭,门体侧支循环,体循环,入脑,四、发病机制各种严重肝病（肝硬化、重症肝炎）毒性代谢产物氨中,6,发病机制五个学说,1、,氨中毒学说,2、,r氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）,复合体学说,3、,胺、硫醇、短链脂肪酸的协同毒性作用,4、,假性神经递质学说,5、,氨基酸代谢不平衡学说,重点,发病机制五个学说1、氨中毒学说重点,7,GABA,（抑制性神经递质）,体循环,GABA/BZ复合体,入脑,神经传导受到抑制,绕过肝脏,GABA体循环GABA/BZ复合体入脑神经传导受到抑制绕过肝,8,氨的形成和代谢,肠道：尿素，蛋白质分解,肾：谷氨酰胺分解,骨骼肌：运动,NH,3,入血,PH6,代谢,1.入肝,鸟氨酸循环,尿素（大部分）,肾,2.脑、肝、肾利用,谷氨酸、谷氨酰胺,3.肾,尿素、铵盐,排出,4.肺,呼出,产生,氨的形成和代谢肠道：尿素，蛋白质分解NH3入血PH6,9,肝性脑病时血氨增高原因,低钾性碱中毒,肠道、肾对氨的重吸收,含氮物质摄入过多，上消化道出血,肠腔内氨生成,低血容量与缺氧,肾前性氮质血症,便秘,毒物吸收过多,感染,组织分解增多,低血糖,脑乏氧，氨毒性增加,镇静安眠药,抑制大脑皮层功能,血氨,肝性脑病时血氨增高原因低钾性碱中毒肠道、肾对氨的重吸收血氨,10,血氨增高的后果,影响脑的能量代谢：,干扰三羧酸循环,消耗ATP，影响乙酰辅酶A生成,脑的能量供应不足,脑干网状内皮系统供能不足,睡眠觉醒障碍,改变中枢神经递质浓度：,NH,3,直接损伤中枢神经系统,谷氨酰胺增多脑水肿,谷氨酸减少抑制大脑兴奋性,血氨增高的后果影响脑的能量代谢：,11,支链,芳香,支链芳香,12,芳香,支链,芳香支链,13,氨基酸代谢不平衡学说,氨基酸代谢不平衡学说,14,假性神经递质学说,假性神经递质,神经传导障碍,假性神经递质学说假性神经递质神经传导障碍,15,五、临床表现,前驱期：轻度性格改变；行为失常；,扑翼样震颤（）；脑电正常,昏迷前期：意识模糊；行为失常；,扑翼样震颤（）；脑电异常,昏睡期：严重精神错乱；扑翼样震颤,（）；脑电异常,昏迷期：神志丧失；扑翼样震颤（）,脑电明显异常；,重点,五、临床表现前驱期：轻度性格改变；行为失常；重点,16,六、辅助检查,1、血氨：静脉（4070微克/dl）,动脉（静脉的0.52倍）,慢性,（升高）,急性,（正常）,2、脑电图检查（节律变慢）,3、诱发电位（视觉、嗅觉、躯体感觉）,4、心理智能测验：,定向力、计算力,六、辅助检查1、血氨：静脉（4070微克/dl）,17,七、诊断依据,1、严重肝病和/或广泛门体侧支循环,2、精神错乱，昏睡或昏迷,3、肝性脑病的诱因,4、明显肝功损害/血氨增高,5、扑翼样震颤,6、脑电改变,七、诊断依据1、严重肝病和/或广泛门体侧支循环,18,八、鉴别诊断,精神病,糖尿病,低血糖,尿毒症,脑血管意外,脑部感染,镇静剂过量,八、鉴别诊断精神病,19,九、治疗要点,1、清除诱因,治疗上消血，避免大量放腹水,2、,减少肠内毒物的生成和吸收,3、,促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡,4、其他对症治疗：,防治脑水肿；纠正离子紊乱；补充热量及体液,5、肝移植,九、治疗要点1、清除诱因治疗上消血，避免大量放腹水,20,减少肠内毒物的生成和吸收,饮食,禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐渐增加蛋白量,灌肠/导泻,清洁洗肠/,弱酸液,洗肠,乳果糖口服/灌肠,抑制肠菌生长,甲硝唑/新霉素：口服/保留灌肠,减少肠内毒物的生成和吸收饮食禁蛋白，供给足够的热量；神志转,21,促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡,降氨药物,支链氨基酸,六合氨基酸,（禁用复方氨基酸）,GABA/BZ复合物拮抗剂,氟马西尼,人工肝,血液灌流，清除毒物,谷氨酸钾/钠；,精氨酸；,门冬氨酸鸟氨酸（雅博思）,促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡谷氨酸钾/钠；,22,十、预后,诱因明确者,肝功能好，分流术后高蛋白饮食者,腹水、黄疸、出血倾向者，提示肝功能很差,暴发性肝功能衰竭者,好,差,十、预后诱因明确者腹水、黄疸、出血倾向者，提示肝功能很差好差,23,护理评估,评估什么？,诱发因素、主要症状和特点、心理状态,意识状态、营养状况、皮肤粘膜、腹部体征、神经系统检查,血氨、脑电图、简易智力测验,护理评估评估什么？,24,护理诊断,意识模糊：与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。,照顾者角色困难：与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。,护理诊断意识模糊：与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有,25,护理措施,意识模糊:,1)严密观察病情变化:意识障碍程度、生命体征、定期复查血氨、肝肾功能、电解质。,2）加强临床护理，提供情感支持。,3）,去除和避免诱发因素,重点,4）,合理饮食,重点,5）,用药护理,6）,昏迷病人的护理,护理措施意识模糊:,26,避免应用催眠镇静药、麻醉药等。,避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻。,防止感染,禁止大量输液,保持大便通畅，防止便秘。,积极预防和控制上消化道出血,禁食或限食者，避免发生低血糖。,避免应用催眠镇静药、麻醉药等。,27,发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、高维生素饮食，以碳水化合物为主要食物。,神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，每20g，,以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过40-50g/d，以植物蛋白为好。,发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、高维生素饮食，以碳水,28,应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，两者比例应根据血清钾、钠浓度和病情而定。,应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性溶液配伍使用。,乳果糖应用时从小剂量开始。,服用新霉素不宜超过1个月，并做好听力和肾功能监测。,大量输注葡萄糖时，警惕低血钾、心力衰竭、肺水肿。,应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，两者比例应根据血清钾、钠浓度和病情,29,病人仰卧位，头偏向一侧。,保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。,作好口腔、眼部、皮肤的护理。,尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜色、气味。,给病人做肢体被动运动。,病人仰卧位，头偏向一侧。,30,照顾者角色困难,1）评估照顾者存在的困难和应对能力,2）给照顾者提供各种社会支持,3）协助照顾者制定照顾计划,照顾者角色困难,31,评价,去除诱发因素，病人神志清醒、生命体征平稳、未受伤,照顾者主动参与制定和实施照顾计划,其他护理诊断,营养失调：低于机体需要量 与肝功减退、消化吸收障碍、控制蛋白摄入。,活动无耐力：与肝功减退、营养摄入不足有关。,有感染的危险：与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。,知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。,评价去除诱发因素，病人神志清醒、生命体征平稳、未受伤,32,保健指导,介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识,指导病人和家属认识肝脑的诱发因素,告诉家属肝脑的早期征象，以便及时诊治病人,认识疾病严重性，加强病人自我保健意识，家属给予支持,遵医嘱正确服药，并了解药物作用，定期随访复诊。,保健指导介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识,33,谢谢！,谢谢！,34,
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