多发性外伤致昏迷病案分析

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,多发性外伤致昏迷患者典型病案分析,病历摘要,住院号：,0XXXX,科室：外科,患者：,男,63,岁,汉族 农民,入院,BP,：,120/73mmHg T,：,35.5 P,：,56,次,/,分,R,：,14,次,/,分,入院时间：,XXX,出院时间：,XXXX,住院天数：,80,天,病历摘要,主诉：外伤后头面部出血及右下肢畸形一小时。,现病史：门诊以“多发外伤”收入外科。患者一小时前从楼上摔下伤及头、胸、腹部及右下肢，伤后头痛头面部及口腔鼻腔大量出血，呼吸困难，右下肢畸形，活动差，意识模糊，呕吐数次，呕吐物为咖啡色液体，量大，未见抽搐，暂无大小便失禁。,病历摘要,临床诊断：,重型颅脑损伤、外伤性颅内出血、失血性休克、多发颅骨、眼眶、颅底、颧骨骨折、蛛网膜下腔出血、颅内积气；胸腔积液、右肾挫裂伤？肝挫裂伤；右股骨骨折、,左锁骨骨折,。,诊断依据：,明确外伤史，症状体征，,CT,、彩超、,DR,等辅助检查。,旁白,大家看，跳楼可不是好玩的，这简直是太可怕了，不慎从二楼摔下来就导致这么严重的后果，要是从五楼摔下，估计就不会有任何抢救机会了！,主要检查及其,结果,1,、,19,号血常规报告：,WBC,：,15.20,NEUT,：,14.20,NEUT%,：,73.40%,血红蛋白：,76g/l,淋巴细胞百分率,4.0%,血沉：,61mm/h .,血象较高，贫血,血糖,13.2,较高，可能为应激性,CT,、彩超、,DR,等 结果见临床诊断。,治疗原则,急诊抢救，保持呼吸道通畅，建立多组输液通道，输血补液止血纠正休克，降低颅内压，补充营养，抗感染，清创缝合，稳定生命体征后，完善检查，必要时手术治疗。,回顾性病程记录,1.19,号,清理口鼻腔积血畅通呼吸道，气管插管，胃肠减压，建立多组静脉通道，快速补液，急诊输血，清创缝合止血，右下肢骨折石膏外固定，给予止血预防感染药物应用。在局部侵润麻醉下行胸腔闭式引流术，固定胸腔引流管加压包扎，观察引流液性质和数量，因血红蛋白低于正常数值，及时输血，给予蛇毒血凝酶等止血药物。,ICU,病房重症监护。,医嘱,用药,0.9%,氯化钠注射液,250ml,注射用头孢他啶,3g,ivgtt bid 1,、,19-2,、,08,0.9%,氯化钠注射液,250ml,注射用左氧氟沙星,0.2g ivgtt bid 1,、,19-1,、,24,5%,葡萄糖注射液,250ml,酚磺乙胺注射液,3givgtt qd 1,、,19-1,、,23,0.9%,氯化钠注射液,100ml,注射用奥美拉唑,40mgivgtt qd,长期,甘露醇注射液,150ml sig:ivgtt bid 1,、,19-1,、,24,0.9%,氯化钠注射液,100ml,注射用,氨溴索,30mgivgtt qd,？,回顾性病程记录,1,、,26,号,复查,CT,示患者右侧大脑肿胀明显，今日在全麻下行“去骨瓣减压颅内血肿清除术”，放置引流管引流。给予纳洛酮,3.2mg,静滴。水溶性维生素针，能量合剂，复方氨基酸，脂肪乳等补充营养和能量。甘露醇、甘油果糖、呋塞米、地塞米松降低颅内压，抗自由基保护脑细胞、骨肽针促进骨折愈合。,回顾性病程记录,1,、,30,号,患者呼吸困难，双肺布满湿性罗音，痰液不易咳出，提示肺部感染较重。经家属同意局麻下行气管切开术，套管吸出黄色浓痰。同时，插入胃管鼻饲注食物，负压吸痰管吸痰，雾化吸入。,回顾性病程记录,2,、,4,号 取痰液送细菌培养和药敏试验。,2,月,7,号,培养结果报告检出：,大肠埃希菌,（优势菌），药敏试验提示对美罗培南和亚胺培南敏感。病人昏迷体弱，免疫力低下，因长期应用对常规抗菌药物耐药率较高，不排除混合感染，药师建议调整抗菌药，经专家会诊后从,2,月,9,号开始给予,亚胺培南西斯他汀,1,克，,bid,静滴,。,回顾性病程记录,2,、,16,号,查房后发现应用泰能,5,天后患者感染仍未明显控制，发热昏迷，双肺呼吸音粗，肺底可闻及干湿性罗音。药物只是治疗手段之一，但靠抗菌药物并非万能，建议增加营养，提高免疫力，加强护理排痰，保持呼吸道通畅，防止异物入肺，多效合一，共同防治肺部感染。,回顾性病程记录,2,、,21,号,于腰麻下行“右股骨骨折切开复位内固定术”,0.9%,氯化钠注射液,10ml,庆大霉素注射液,4,万单位,地塞米松注射液,5mg,注射用氨溴索,15mg sig:,压缩雾化吸入,2.213,、,28,吡拉西坦液,250ml,注射用胞二磷胆碱,0.75g sig:ivgtt qd 2,、,214,、,05,5%,葡萄糖注射液,250ml,香丹注射液,20ml sig:ivgtt qd 2,、,213,、,17,回顾性病程记录,2.26,号,拔除引流管，补充白蛋白，转入普通病房。,3,、,19,号,患者意识开始苏醒，左下肢手术区周围肿胀，触之质软，考虑有积液形成，给予积液穿刺引流取样送检并灌洗，同时抗感染治疗。,22,号引流液培养结果未发现细菌。,0.9%,氯化钠注射液,250ml,注射用头孢哌酮舒巴坦,2g sig:ivgtt bid 3,、,203,、,27,0.9%,氯化钠注射液,250ml,注射用左氧氟沙星,0.4g sig:ivgtt qd 3,、,203,、,27,回顾性病程记录,4,、,8,号,患者意识清醒，饮食可，睡眠可，经,80,天治疗，病情转危为安，好转稳定，在患者家属要求下办理出院。,住院总费用：,9,万元,医药费：,36000,元,抗菌药物费用：,8300,元,病案讨论分析,应关注以下问题：,、,出院诊断：,患者从楼顶摔下导致多发性外伤出血，重型颅脑损伤、外伤性颅内出血、失血性休克、多发颅骨、眼眶、颅底、颧骨骨折、蛛网膜下腔出血、颅内积气。胸腔积液、右肾挫裂伤？肝挫裂伤；右股骨骨折、左锁骨骨折。可以看到，这与入院诊断是一致的，只有医师诊断明确，才能制定出科学合理的治疗方案，避免误诊误治，最终经,80,天治疗好转出院。,病案讨论分析,严密监护,恪尽职守，精心护理：良好的护理是决定患者治疗成败的关键。昏迷病人咽喉部肌肉和舌肌松弛，舌根后坠，会堵塞气道入口。患者的咳嗽反射和吞咽反射变浅或消失，因胃液反流或呼吸道分泌物难以有效咳出，易致呼吸道梗阻和吸入性,肺炎,。需,24,小时严密监护，保证呼吸道通畅，必要时切开气管辅助呼吸。,病案讨论分析,降颅压促复苏,、,脑保护治疗：脑出血患者因颅压高，脑水肿出现脑疝，神经细胞发生缺血缺氧、代谢紊乱、自由基增多等病理改变，故早期足量使用营养神经药、自由基清除剂、减轻脑水肿等药物如甘露醇、甘油果糖、呋塞米、地塞米松、依达拉奉、脑复康、尼莫地平、白蛋白等。配合脑外科“去骨瓣减压颅内血肿清除术”可保护脑细胞并尽快解除脑疝。,患者早日苏醒对疾病转归是重大利好。,病案讨论分析,防治感染,防治感染：昏迷状态免疫力低下，不能运动，多次手术与插管，很容易引起肺部、尿道及插管部位感染，下肢深静脉血栓形成，使病情迅速恶化或致命，“昏迷患者继发感染”在我院临床各科都经常会遇到。故应经验性或目标性选用有效抗生素防治感染，以抗菌效果最大而毒性最小为宜。,消除感染对病情好转是重大利好。,病案讨论分析,防治感染,医师早期经验性联用头孢他啶和左氧氟沙星防治感染是必要与合理的。头孢他啶适合治疗敏感革兰氏阴性杆菌所致的下呼吸道及尿路、皮肤软组织感染，不良反应较小。后因疗效不甚理想，依据药敏结果，调整为亚胺培南治疗,5,天，最终又更换为头孢哌酮舒巴坦加左氧。多次手术及插管也需防范细菌感染。,病案讨论分析,防治感染,抗菌药物是把,双刃剑,，我认为无论是否合理，长期反复应用都会导致诸如细菌耐药、菌群失调、二重感染、肝肾损伤及浪费医药资源等危害和不良反应，但合理用药可有效控制感染并尽可能降低药害，利远大于弊；反之，滥用抗菌药物，徒害无益，得不偿失。,病案讨论分析,补充营养,维持昏迷患者基础代谢需消耗很多能量，足够的营养支持是昏迷患者康复的基本条件。通过为患者纠正水、电解质平衡，滴注水溶、脂溶维生素，能量合剂，葡萄糖，复方氨基酸，脂肪乳，白蛋白，胃管鼻饲等全面补充代谢所需营养和能量，提高免疫力，促进苏醒。,病案讨论分析,防治并发症,并发症的出现会使病情复杂化。,要加强翻身，叩背及皮肤护理以防止褥疮发生；预防性使用抗生素及降低胃酸分泌的药物奥美拉唑或雷尼替丁等防止肺部感染、尿路感染及上消化道应激性溃疡的发生。早期行胃肠减压来减轻患者胃肠道麻痹引起的腹胀，避免胃内容物因呕吐而发生吸入性肺炎，使病情步入良性循环。,病案讨论分析,经验总结,该,患者病情危重而复杂，涉及脑内、脑外、呼吸内科、骨科等领域，单打独斗难免会有局限和疏漏，内外药护技要发扬团队精神，大力开展,协作会诊,优势互补，,千方百计,制定出科学有效的治疗方案，药师要深入临床，指导合理用药,。,