产后出血与晚期产后出血课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/6/3,0,产后出血,产后出血,1,1.,产科出血,2.,羊水栓塞,3.,妊娠合并心脏病,4.,妊娠期高血压疾病,我国孕产妇死亡原因,1.产科出血我国孕产妇死亡原因,2,绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于,早期诊断,和,正确处理,。,产后出血预防和处理指南,2014,绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创,3,产后出血的定义：,产后出血：,胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量500 mL、剖宫产分娩者出血量1 000 mL,。,严重产后出血,：,胎儿娩出后24 h内出血量1 000 mL,。,难治性产后出血：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。,重症产后出血：出血速度,150ml/min,；,3,小时内出血量超过总血量的,50%,；,24,小时内出血量超过全身总血容量。,产后出血的定义：产后出血：胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出,4,01,失血量的估计,失血原因的诊断,02,产后出血的诊断,01失血量的估计失血原因的诊断02产后出血的诊断,5,失血的绝对值对不同体重者意义不同,妊娠末期总血容量（,L,）,非孕期体重（,kg,）,7%,（,1+40%,）,or,非孕期体重（,kg,）,10%,失血的绝对值对不同体重者意义不同妊娠末期总血容量（L）,6,失血量的估计方法,容积法,面积法,目测法,红细胞压迹,下降情况,生命体征、尿量、精神状态监测,中心静脉压（,CVP,）,休克指数,血红蛋白,下降情况,称重法,失血量的估计方法容积法面积法红细胞压迹生命体征、尿量、精神状,7,称重法,失血量（,ml,）,=,接血敷料湿重（,g,）,-,接血敷料干重（,g,）,1.05,（血液比重,g/ml,）,顺产失血量（,ml,）,=,聚血盆内总量,-,羊水量,-,消毒液量,剖宫产失血量（,ml,）,=,（液体总量,-,羊水量）,+,胎盘出血,+,术后清理阴道积血,+,术中术后纱布渗血,容积法,称重法失血量（ml）=接血敷料湿重（g）-接血敷料干重（g,8,面积法、目测法、血红蛋白及红细胞压迹下降情况,按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。,血红蛋白每下降,10g,，出血量为,400-500ml,。,HCT,下降至低于,30%,，出血量,1000ml,。,产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。,多数估计的出血量为实际出血量的,50%,，分娩时孕妇的年轻、应激状态、下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症状直到重度休克不能代偿才出现生命体征的改变。,由于医务人员经常低估出血量，可以用塑料袋收集失血及纱布、敷料、臀巾称量估计出血量（美国常用）。,面积法、目测法、血红蛋白及红细胞压迹下降情况按接血纱布血湿面,9,休克指数,=,心率收缩压（,mmHg,）,休克指数,估计失血量,(ml),估计失血量占血容量的比例,0.9,500,20%,1,1000,20%,1.5,1500,30%,2.0,2500,50%,休克指数=心率收缩压（mmHg）休克指数估计失血量(ml),10,监测生命体征、尿量、精神状态与失血量的关系,失血量,(ml),占血容量比例（,%,）,脉搏（次）,呼吸（次）,收缩压,脉压差,cap,再充盈速度,尿量（,ml/h,）,中枢神经症状,750,30,正常,750-1500,20-30,100,20-30,稍下降,偏低,延迟,20-30,不安,1500-2000,31-40,120,30,-40,下降,低,低,2000,40,140,40,显著下降,低,低,0,嗜睡或昏迷,体温、脉搏、血压、尿量和精神状态是纠正休克的重要监测指标。,监测生命体征、尿量、精神状态与失血量的关系失血量(ml)占血,11,中心静脉压（,CVP,）,中心静脉压（,CVP,）正常值为,6-12cmH,2,O,CVP12,cmH,2,O,水钠潴留 防止过多补液加重心肺负担,中心静脉压（CVP）中心静脉压（CVP）正常值为6-12cm,12,产后出血四大原因,胎盘因素,（,10%,）,凝血功能障碍,（,1%,）,宫缩乏力,（,70-90%,）,产道损伤,（,20%,）,产后出血四大原因胎盘因素凝血功能障碍宫缩乏力产道损伤,13,产后出血的高危因素,孕产次,、,前置胎盘,、,产前出血,、,既往子宫手术病史（子宫肌瘤剥除史）,是风险值最高的四大因素。,其它高危因素还包括：年龄,35,岁、孕前体重、多胎妊娠、羊水过多、胎儿体重、妊娠期高血压疾病、硫酸镁应用、贫血、产时干预（如会阴侧切、剖宫产、第三产程处理、产道裂伤）等。,既往剖宫产史不增加产后出血的几率。,由于辅助生殖技术广泛使用，医源性多胎妊娠越来越多，应控制医源性多胎妊娠。,产后出血的高危因素 孕产次、前置胎盘、产前出血、既往子宫手术,14,产后出血的预防,加强产前保健。,阴道分娩者积极处理第三产程（,I,级证据）,（,1,）预防性使用宫缩剂：首选缩宫素。,时机：头位胎儿前肩娩出后，胎位异常胎儿全身娩出后，多胎妊娠最后一个胎儿娩出后。,（,2,）延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带。,（,3,）密切观察子宫收缩情况和出血量变化。产妇及时排空膀胱。,剖宫产产后出血的预防：卡前列素氨丁三醇为一线预防用药，与缩宫素同用。,孕妇若为稀有血型者，孕期做好自体血储血准备，产时做好自体血回收回输准备，并做好家属进行互助献血的谈话。,产后出血的预防加强产前保健。剖宫产产后出血的预防：卡前列素氨,15,产后预防,胎盘娩出后，应分别在第,15min,、,30min,、,60min,、,90min,、,120min,监测生命体征，包括：血压、脉搏、阴道出血量、子宫高度、膀胱充盈情况，及早发现出血。,鼓励产妇排空膀胱，与新生儿早接触早吸吮，反射性引起子宫收缩，减少出血量。,产后预防胎盘娩出后，应分别在第15min、30min、60m,16,产后出血的治疗,1,2,3,4,一般处理,对因处理,抗休克治疗（输血方案和容量复苏）,处理流程,产后出血的治疗1234一般处理对因处理抗休克治疗（输血方案和,17,产后出血抢救失败导致死亡的主要原因,发现太晚,处理太晚,呼叫太晚,输血太晚,切除子宫太晚,Too Late,Too Litter,血容量补充太少,宫缩药物使用太少,血制品使用太少,产后出血抢救失败导致死亡的主要原因发现太晚Too LateT,18,产后出血的初步处理,一旦发生产后出血，就地抢救。,从子宫腔清理胎盘、凝血块，排空膀胱，子宫按摩与压迫术，寻找出血原因。,同时进行一般处理：,（,1,）通知医护团队；,（,2,）监控失血量、生命体征、尿量；,（,3,）建立两条静脉通道，严重时需行中心静脉置管，根据失血量快速输注接近体温计的晶体液，晶体液与失血量比例为,3:1,；,（,4,）给予子宫收缩剂后如果病情无改善需将病人转送至监护病房。,产后出血的初步处理一旦发生产后出血，就地抢救。,19,药物治疗：催产素是一线用药,药物,用法,副作用和禁忌症,缩宫素,10-40u,加入,1000ml,林格氏液或生理盐水中静滴，或,10u,肌注、经腹部、宫颈行子宫肌直接注射。,水中毒、低钠血症、静脉用药导致低血压,卡贝缩宫素,单剂量,100ug,缓慢静推或遵医嘱,禁用于妊娠期、合并血管尤其是冠状血管疾病、对催产素过敏者,卡前列素氨丁三醇,250ug,肌注或宫肌注，,15min/,次，最多,8,次，通常,3,次注射后停止使用。,恶心、呕吐、腹泻、发烧、支气管痉挛和高血压；,禁忌症：哮喘，心、肺、肾或肝功能疾病活动期,米索前列醇,800-1000ug,一次塞肛，或,600ug,口服,/,舌下含服,腹泻、震颤、发烧,甲基麦角新碱,0.2mg,肌注或口服,恶心、呕吐、胸痛、,垂体后叶素,3-6u,肌注或宫颈注射,肾脏炎、心肌炎、血管硬化、骨盆过窄、双胎、羊水过多、子宫膨胀过度等禁用。高血压成冠状动脉病患者慎用。,联合使用米索前列醇（,600ug,舌下）和缩宫素与单独使用缩宫素疗效相同。（,I,类证据）,药物治疗：催产素是一线用药药物用法副作用和禁忌症缩宫素10-,20,胎盘植入的处理,剥离胎盘时困难疑有胎盘植入时，停止剥离，根据出血情况及胎盘剥离面积行保守治疗或子宫切除：,（,1,）,.,保守治疗：适用于孕产妇一般情况良好，无活动性出血，胎盘植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少。保守治疗期间密切监测。,（,2,）切除子宫：活动性出血、病情加重或恶化、穿透性胎盘植入时应切除子宫。,（,3,）疤痕子宫合并前置胎盘时，尤其胎盘附着于子宫疤痕（凶险性前置胎盘）时，应早期诊断，产前转诊；,（,4,）胎盘全部植入可无活动性出血或出血较少，切忌强行剥离胎盘而造成大量出血，最安全的处理是切除子宫。,胎盘植入的处理剥离胎盘时困难疑有胎盘植入时，停止剥离，根据出,21,产后出血的手术治疗：子宫收缩剂无效时。,刮宫术：胎盘组织残留，切忌粗暴。,软产道血肿清除和软产道缝合。,子宫填塞和球囊压迫止血：,（,1,）纱布填塞：手术中常用，阴道分娩避免使用；,（,2,）,Bakri,子宫球囊：用于控制子宫下段的出血。球囊内最多可充,500ml,温生理盐水，可加用,500g,重物牵拉球囊。为防止球囊滑出可用纱布填塞阴道，球囊需在,24,小时内拔出。,选择性动脉栓塞,动脉结扎：成功率差异性大、止血效果难以预测,（,1,）双侧子宫动脉结扎,（,2,）双侧子宫,-,卵巢动脉结扎,（,3,）髂内动脉结扎,子宫加压缝合：,B-Lynch,缝合最常用,子宫切除术,产后出血的手术治疗：子宫收缩剂无效时。刮宫术：胎盘组织残留，,22,B-Lynch,缝合,B-Lynch缝合,23,子宫内翻,少见的产科急症，约,1/2000,。,临床表现：产后突发阴道出血、持续腹痛、神经源性休克伴出血性休克。,体格检查：胎盘娩出后阴道口见紫红色球状物或阴道内摸到球状物，腹部触不到宫底（完全内翻）或宫底呈杯型（不完全内翻）。,呼叫高级助产士、上级医生和麻醉师，立即停用缩宫药物、镇痛、补液或输血。,徒手复位。,子宫内翻复位后给予缩宫药物，注意内翻再发，预防感染。,子宫内翻少见的产科急症，约1/2000。,24,抗休克容量复苏,输血治疗,病因治疗,01,02,03,失血性休克的治疗,抗休克容量复苏输血治疗病因治疗010203失血性休克的治疗,25,输血指征和注意事项：,失血量,1500ml,，心率,110,次,/,分，,Bp85/45mmHg,或氧饱和度,95%,。,如果缩宫素对产后出血无效，加用另一种子宫收缩剂无效，需备浓缩红细胞,2u,以上。（备血需,35-40,分钟）。,第二天复查血常规，,Hb80g/L,，或,HCT24%,，可考虑再次输血。,血小板,2000ml,后继续输血者，可予输注血小板。,纤溶亢进，纤维蛋白原,1500ml，心率110次/分,26,用于急性失血的血制品,血制品,指征,用法,浓缩红细胞,急性失血、有症状的贫血或,Hb1.5,或,PT/aPTT,正常值,1.5,倍。,250ml/u,，,ABO,血型必须匹配；含所有凝血因子；增加纤维蛋白原,0.1g/L,，其他凝血因子,2.5%,。,血小板,50,10,9,/L,大约增加血小板,4.5,10,9,/L,冷沉淀（含纤维蛋白原、血管性血友病因子、因子,III,和,XIII,）,纤维蛋白原,100mmHg,、心率,30ml/h,，,HCT30%,。,对正在出血或出血新近停止的产后妇女伴发少尿，利尿剂不是恰当的处理方法，应注意容量复苏是否足够。,失血性休克的补液原则需多少，补多少。,31,产后出血的处理流程,一级预警,PART 1,400ml,二级预警,PART 2,500-1500ml,三级预警,PART 3,1500ml,产后出血的处理流程 一级预警PART 1400ml 二级,32,求助,建立两条有效静脉通道,吸氧,监测生命体征、尿量,检查血常规、