危重患者的护理评估课件

*,*,*,*,*,*,*,*,危重患者的护理评估,危重患者的护理评估,最好的监护仪,有经验的护士是最好的监护仪,!,最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪!,护理评估,概念,护士用自,己的,感官,或传统的,工具,细致的观察,系统的检查,找出患者,正常,或,异常,征象提出问题。,概念护士用自细致的观察系统的检查 找出患者 正常或,重要性,危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往,能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救,。,病人病情发展，修正治疗方案,，也需要细心和专业护理观察,重要性危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生,护理评估的内容,心理,环境、安全,管道,治疗效果,对症处理,专科护理,病情,生命体征,护理评估,注意轻重缓急,护理评估的内容心理环境、安全管道治疗效果对症处理专科护理病情,护理评估的方法,护理,评估,直,接,评,估,间,接,评,估,护理评估的方法护理直间,护理评估的方法,直接评估法,视,触,叩,听,嗅,问,间接评估法,监护仪,治疗仪器,实验室检查,影像学资料,护理评估的方法直接评估法视触叩听嗅问间接评估法监护仪治疗仪器,危重患者的护理评估,评估,快速评估：,体温,T,脉搏,P,呼吸,R,血压,BP,心率,HR,氧饱和度,SpO2,神志、瞳孔,血糖,HCG,系统评估：,“,ABCDE,”,法,气道（,airway,）,呼吸（,breathing,）,循环（,circulation,）,神经损伤（,disability,）,全身检查（,exposure,）,危重患者的护理评估 评估快速评估：系统评估：,观察,T,P,R,BP,快速评估,生命体征,体温低于,35,或突然升高达,39,以上,脉搏,60,次,/min,或,140,次,/min,出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸,成人,40,次,/min,或,8,次,/min,舒张压持续,95mmHg,以上或收缩压,持续,90mmHg,以下或血压时高时低,观察TPRBP快速评估生命体征体温低于35或突然升高达,快速评估,SpO,2,第,5,生命体征,原理：,是通过脉搏血氧监测仪,(POM),利用红外线测定,末梢组织中,氧合血红蛋白,含量，间接测得,SpO,2,正常值：,90-100%,。,SpO,2,监测的影响因素,:,1,、体温因素,:,低体温致,SpO,2,降低。,2,、低血压肢端末梢循环不良。,3,、测定部位,:,测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。,4,、皮肤色素,:,色素沉着、指甲染料,SpO,2,偏低。,5,、血管收缩剂,:,使,SpO,2,测值下降。,快速评估SpO2第5生命体征原理：,快速评估,血糖,正常空腹血糖的范围为,3.9,6.1mmol/L,餐后,2,小时血糖,45mmHg,为通气不足，,CO2,潴留；,PaCO2,35mmHg,为通气过度，,CO2,排出过多；,系统评估呼吸评估血气监测指标PaO2 60mmHg为缺氧,系统评估,循环评估,血压,中心静脉压,周围循环评估,失血量的评估,系统评估循环评估血压,快速而有效的判读血压：,桡动脉,SBP80mmHg,股动脉,SBP70mmHg,颈动脉,SBP60mmHg,血压的测量,快速而有效的判读血压：血压的测量,中心静脉压,(central venous pressure,CVP),正常值：,5-10cmH,2,O,CVP,2-5cmH,2,O,，提示右心房充盈欠佳或血,容量不足（使用扩血管药物,CVP,）,CVP,15-20cmH,2,O,，提示右心功能不良或,血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血,管升压药,CVP,）,中心静脉压(central venous pressure,周围循环评估,毛细血管再充盈（,2-3s,）,末梢温度（指端发冷）,末梢颜色（苍白、青紫）,尿量（,17ml/h,即为少尿）,提示周围,循环差,周围循环评估毛细血管再充盈（2-3s）提示周围,出血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）,100ml,骨盆骨折,3000ml,股骨闭合性骨折,1000-3000ml,手腕大小伤口,500ml,胫骨闭合性骨折,500ml,出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折300,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽,2000ml,腹腔至少可隐蔽,2000ml,腹膜后间隙可隐藏,1500-3000ml,隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽腹腔至少可隐蔽腹膜后间隙可隐藏,判断有无活动性出血,温度,引流管内液体温热,性质,鲜红色、血性,量,每小时,100ml,伤口敷料,有无渗血渗液,引,流,液,P,、,BP,监测,首先,P,上升，,BP,开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于,20mmHg,提示休克,CVP,监测,CVP,低，血容量不足,生,命,体,征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白,灰白,紫绀,手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长,尿量减少,末,梢,循,环,出血的综合判断,不要忘记隐蔽性,出血的评估,判断有无活动性出血引生面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白,系统评估,神经功能,瞳孔,意识清醒程度,系统评估神经功能瞳孔,神经功能评估,-,瞳孔,正常瞳孔,异常瞳孔,散大,缩小,单侧缩小,不等大,神经功能评估-瞳孔,神经系统,体征,幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫,颞叶钩回疝,双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、,循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反应消失,桥脑损伤,神经系统体征 幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重,神经系统,体征,双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷,脑干损伤,一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚,动眼神经损伤,吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,瞳孔缩小,瞳孔散大,阿托品、麻黄碱,神经系统体征 双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 脑干,意识是大脑功能活动的综合表现,正常人意识清楚,正,常,人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起,不同程度的意识改变,，这种状态称为意识障碍。,意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意,识,障,碍,一般可分为,：,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,意,识,障,碍,的,程,度,神经功能评估,意识,正 意 意神经功能评估意识,浅昏迷,深昏迷,意识,大部分丧失，无自主运动,完全丧失,外界刺激,对一般刺激均无反应,对强烈刺激可出现痛苦表情,各种刺激均无反应,深浅反射,各种反射均存在,深浅反射均消失,生命体征,一般无明显改变,呼吸不规则，,血压可有下降，,仅能维持呼吸与循环的最基本功能,大小便,可有大小便失禁或潴留,大小便失禁或潴留,浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般,Glasgow,昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分,睁眼反应 语言反应 运动反应,自发睁眼,4,回答正确,5,按吩咐动作,6,呼唤睁眼,3,回答错乱,4,刺痛时能定位,5,刺痛睁眼,2,词句不清,3,刺痛时肢体回缩,4,无反应,1,只能发音,2,刺痛时肢体屈曲,3,无反应,1,刺痛时肢体伸直,2,无反应,1,Glasgow昏迷分级法 反应 记分,全身检查,表情与面容,皮肤与粘膜,饮食与营养,姿势与体位,呕吐物与排泄物,睡眠,全身检查 表情与面容,皮肤与黏膜,皮肤与粘膜,应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、,皮下结节、囊肿等情况。,如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧,病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红,湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水,肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑,、颜面水肿。,皮肤与黏膜皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、,呕吐物的观察,(1),时间：夜晚或凌晨,幽门梗阻。,(2),方式：中枢性呕吐,不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见,脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；,反射性呕吐（消化道疾病所致）,与进食有关，,发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且,呕吐后可缓解不适感。,(3),性状：幽门梗阻,宿食；,高位小肠梗阻者,伴胆汁；,消化道出血者,咖啡样或血性,(4),量：成人胃容量约为,300ml,，如呕吐物超过胃容量，应,考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。,呕吐物的观察(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。,呕吐物的观察,(5),颜色：鲜红色,急性大出血时；,咖啡色,陈旧性出血或出血相对缓慢；,黄绿色,胆汁反流入胃；,暗灰色,胃内容物滞留在胃内时间较长。,(6),气味：普通呕吐物,酸味；胃内出血者,碱味；,含有大量胆汁,苦味；幽门梗阻,腐臭味；,肠梗阻,粪臭味；有机磷农药中毒,大蒜味。,(7),伴随症状：伴腹痛、腹泻,急性胃肠炎、食物中毒；,喷射状呕吐伴剧烈头痛,颅内高压；,呕吐伴眩晕及眼球震颤,前庭功能障碍。,呕吐物的观察,危重病人常见的护理问题,1,有误吸的危险,与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。,2,有皮肤完整性受损的危险,与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。,3,营养失调低于机体需要量,与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。,4,自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。,5,有受伤的危险 与意识障碍有关。,6,排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。,7,焦虑 与面临疾病威胁有关。,危重病人常见的护理问题 1有误吸的危险,危重症患者的护理,严密观察病情变化，做好抢救准备,保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背,加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理,保持各类导管通畅,肢体被动锻炼：,补充营养和水分,维持排泄功能,危重症患者的护理严密观察病情变化，做好抢救准备,危重症患者的护理,确保病人安全：,坠床的预防,窒息的预防,心理护理,操作前解释,有效沟通,“,治疗性触摸,”,减少环境因素刺激,危重症患者的护理确保病人安全：,并发症的预防护理,褥疮,泌尿系感染,肺部感染,消化道出血,预防深静脉血栓形成,并发症的预防护理,危重患者的护理评估,危重患者的护理评估,