静脉置管的护理规范

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,静脉置管的护理规范,一、准备,1.,个人准备 洗手、戴口罩、戴手术帽、穿无菌隔离衣。,2.,病人准备 根据病人治疗类型、周期以及药物性质，选择合适血管，并评估穿刺部位皮肤情况及穿刺部位的皮肤清洗。,3.,环境准备 操作前半小时停止清扫，进行环境空气消毒，操作过程中减少人员流动。,一、准备,4.,物品准备,静脉导管一套（头发留置针、或深静脉穿刺包、或经外周插入的中心静脉导管,PICC,穿刺包）,消毒治疗盘,1,个,超负荷运转无粉手套,2,付,无菌,20ml,注射器,3,个,透明贴（,10cm10cm,以上）,1,张,肝素帽（或可来福接头）,1,个,100ml,生理盐水,1,瓶,肝素生理盐水（浓度为,10-100u/ml,）,1,瓶,静脉切开包,1,个,PICC,置管病人还需要,1,个皮尺和,1,卷脱敏胶布,二、穿刺时患者的体位,深静脉置管 去枕平卧位，头偏向对侧，在两肩之间脊柱正中垫一小柱形枕，使穿刺侧肩关节尽量下垂。严重呼吸困难者取半卧位。,PICC,置管 平卧，穿刺侧上肢外展,90,或,45,。严重呼吸困难者取半卧位。,三、穿刺的步骤,（一）深静脉置管,（二）,PICC,置管,（一）深静脉置管,1.,见医嘱，签署手术同意书,2.,护士衣帽整齐，戴口罩、洗手，备齐用物至病人床旁，向病人解释。,3.,从胸锁关节向外三横指外锁骨下缘,0.5-1cm,处为进针点。,4.,颈、胸、肩部常规皮肤消毒,5.,打开无菌包，戴手套，铺洞巾，抽取,1%,利多卡因,5ml,作局部浸润麻醉。,（一）深静脉置管,6.,用,5ml,注射器抽取生理盐水,3-4ml,后与穿刺针相连，排尽空气。,7.,针头与皮肤成,30-40,进针，针梗紧巾锁骨下缘。进针过程中嘱病人不要咳嗽。,8.,进针时，针尖方向锁骨头上缘进针，深度,3-4cm,，边进针，边抽回血，见有暗红色血液通畅出即停止进针。,（一）深静脉置管,9.,置入导丝，退出穿刺针，再扩张器扩张皮下组织退出。,10.,置入中心静脉导管，深度为,12-16cm,。,11.,皮肤进针处以,75%,酒精再次消毒待干，使用无菌透明敷贴固定并注明导管种类、穿刺日期、长度。,12.,导管未端接上肝素帽或正压接头，用肝素稀释液正压封管。,（一）深静脉置管,13.,确定导管的位置正确（,X,线摄片）。,14.,安置病人于舒适卧位向病人交代注意事项。,15.,整理用物带回，必要时处理医嘱。,16.,及时进行护理文件的记录。,四、冲管与封管,1.,冲管,2.,封管,3.,冲管、封管的正确步骤,1.,冲管,（,1,）定义 用等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。,（,2,）方法 冲洗液通常为生理盐水，用注射器采用脉冲式（推一下停一下）的方法，使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管壁上的残留药物冲净。,2.,封管,（,1,）定义 保持畅通的静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。,（,2,）封管液种类,1,）等渗盐水：常用于套管针管封管，停止输液后每隔,8,小时封管,1,次。,2,）稀释的肝素液：可持续抗凝,12,小时以上。,3,）肝素液配制：每毫升等渗盐水含肝素,10-100U,，相当于一支肝素（,1.25,万,U,）稀释于,125-1250ml,等渗盐水中。,2.,封管,（,3,）正压封管方法 将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩,0.5-1ml,时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），确保留置内全是封管液，而不是药液或血液。,（,4,）封管注意事项 必须是正压封管。,3.,冲管、封管的正确步骤,1.SASH,法,S,生理盐水，,A,给药，,S,生理盐水，,H,稀释肝素液,2.10ml,以上等渗盐水,3.,稀释肝素液（每毫升等渗盐水含,100U,肝素）,4.PICC,封管量,=,（导管容积,+,外接器具容积）,2,五、敷料的更换时间,中心静脉套管针：每,3,天更换一次。,PICC,管：插管后,24,小时更换一次，以后每周更换,1-2,次。,六、拔管指征,中心静脉套管针：可留置,2-4,周,PICC,管：可留置,2,周,-1,年,患者舒适度的评估,1.,穿刺时，患者能保持正确的体位，并且身体放松。,2.,管道留置期间，应保持局部的清洁、固定牢固，使患者活动时舒适（老人、儿童、躁动者需用弹力绷带加强固定）。,八、静脉留置导管并发症,(,一,),静脉导管相关性感染,(,二,),静脉导管感染的相关因素,（一）静脉导管相关性感染,局部感染,类型,表现,护理措施,导管病菌定植,插管部位无临床感染征象,加强消毒,密切观察,导管未端半定量培养发现病菌,15CFU,定量培养病菌浓度,10,3,CFU,穿刺部位,插管处,2cm,内,汇报医生,给予拔管,皮肤出现红肿、压痛、硬结、皮温升高或脓性分泌物,小室感染,完全植入装置贮器表面的皮肤有红肿、坏死，或皮下包容有贮器的软组织腔室产生脓性分泌物,隧道感染,覆盖导管表面和插管处大于,2cm,的皮肤或组织出现红肿、压痛和皮温升高,1.,静脉导管相关性感染,全身感染,类型,表现,护理措施,导管导致的血液感染,导管培养和静脉血培养分离到相同病原体（外周静脉取血）,排除其他原因的体温升高，汇报医生，给予拔管,病人有血液感染相关临床表现（如体温升高）,无明显的其他感染来源,血液感染病人导管培养（一），但导管拔除后全身症状好转,2.,静脉导管感染的相关因素,1,）主要相关因素：,a,导管的固定、封管。,b,静脉输液所有器具。,c,导管使用的频率。,d,合理用药。,E,拔针后的护理。,F,医护人员的手卫生。,2.,静脉导管感染的相关因素,2,）其他因素：,A,病人使用导管前，有较长住院史。,B,长期使用导管。,C,导管输液连接口穿刺部位高菌落数。,D,颈内静脉留置。,E,留置导管期间使用抗菌素。,F,导管穿刺时不恰当的无菌屏障。,3.,静脉导管感染致病机制,细菌进入静脉茶插管内途径,1,）灌注液污染,2,）插管接口处污染。,3,）插入点污染。,4.,预防静脉导管感染的,5,个关键措施,手的消毒,在触碰穿刺部位之前之后洗手,当手被污染或可疑污染时，应清洁手部,有侵入性的操作前后，应洗手,接触两个患者之间,戴手套之前和脱手套之后,严格无菌操作,医务人员进行置管操作时戴口罩、帽子、手套,必要时穿隔离衣,操作时严格执行无菌操作规范,0.5,碘伏或,2%,洗必泰,醇消毒皮肤,皮肤消毒后，完全待干再进行下一步操作,最佳穿刺部位的选择,中心静脉置管首选锁骨下静脉,外周静脉置管成人建议使用上肢静脉,婴儿建议选择手、头皮或足部静脉,每日检查导管是否,可以继续使用,当发现导管不能继续使用时，应及时拔除导管,5.,静脉炎的分级标准,级别,临床表现,0,没有症状,1,输液部位发红伴有或不伴有疼痛,2,输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿,3,输液部位疼痛伴有发红和,(,或,),水肿，,条索状物形成，可触摸到条索状的静脉,4,输液部位疼痛伴有发红和,(,或,),水肿，条索状物形成，,可触及的条索状物长度大于,2.5cm,，有脓液流出,（二）脱管,1.,牢固的固定。,2.,对病人进行预防脱管的健康教育。,（三）导管堵塞,1.,观察要点 管道补液时不能保持通畅性。,2.,护理措施,1,）严禁加压推注。,2,）中心静脉导管和周围静脉导管出现导管堵塞时，立即拔管。,3,）,PICC,导管出现导管堵塞时，溶栓治疗。,（四）中心静脉,(CVC),置管不当引起气胸、血胸,（,1,）观察要点 患者呼吸困难、皮下气肿、捻发音。,（,2,）护理措施 发现及时汇报医生，积极配合处理。,（五）深静脉血栓,1.,护理观察 患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。,2.,诊断方法 怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，请血管科会诊，常规血管,B,超（必要时血管造影，血管造影为诊断深静脉血栓的金标准）及时诊断处理。,3.,观察要点 用药期间每日观察患者有无出血现象，如牙龈出血、鼻腔出血、大小便出血、皮肤瘀斑等。汇报医生，酌情调整用药。,4.,处理措施,1,）拔管：怀疑及诊断深静脉血栓，必须拔除导管。,2,）制动：抬高患肢；患侧肢体适当运动，如有节律的肌肉舒缩。,4.,处理措施,3,）溶栓：尿激酶：对,35,天的新鲜血栓效果较好。,25,万,U+NS100ml,快速静滴,bid,，两周。,PT,延长超过,5,秒时停用。,4,）八曲酶：对陈旧性血栓效果较好。首剂,10 BU+NS100ml,缓慢静滴，而后隔日用,1,次，每次,5 BU,。共使用,3,次。三天测一次纤维蛋白原，若,0.5g/L,停药。,5,）抗凝：低分子肝素：,0.4ml/4000U,，腹壁皮下注射，,bid,连用,7,天。每周监测血小板两次。,4.,处理措施,6,）祛聚：肠溶阿司匹林：,100mg.po.qd,长期口服。,低分子右旋糖酐：,250500mlVD.qd,一般使用,2,周。,丹参注射液：,30ml+5%GS250ml VD.qd,。,脉络宁：,30ml+5%GS250ml VD.qd,。,华法令：,3mg.po.qd,。停用克赛前,2,天就开始长期口服。使用前开始每,35,天监测血三项,1,次，当,PT,延长超过,5,秒时，改为半量口服。,九、维持导管通畅,1.,静脉输液前确定管道在静脉内：输液前抽回血，见回血方可输液，若无回血，严禁加压推注。,2.,正确封管（详见前述）。,3.,维持静脉补液的速度不能低于,5ml/h,建议使用输液泵匀速补液。,九、维持导管通畅,4.,使用深静脉管道或,PICC,管道输血、营养液、高浓度液体之后要用,20ml,生理盐水脉冲式冲管一次。,5.24,小时持续补液，必须保证每日冲管一次。,九、维持导管通畅,6.,管道留置期间若停止输液，,PICC,管每星期冲管一次，深静脉管道用可来福接头封堵的每周冲管一次，用肝素帽封堵的每日冲管一次。,7.,管道留置期间患者剧烈咳嗽、入厕或进食后确认管道是否继续保持通畅。,十血样采集的流程,碘伏棉签消毒两遍可来福接头,20ml,生理盐水脉冲式冲管并停留,20,秒用空针弃去,PICC,前端的血,2ml,用干燥空针采集所需的血量空针插入一个真空试管中（按真空采血试管顺序的要求进行）,20ml,生理盐水脉冲式冲管，直至导管内无血液将其他血液分入各自试管中，晃动试管,2ml,肝素生理盐水（,1:100,）封管。,十血样采集的流程,注意：常规抽取标本和输血时，建议采用,4Fr,以上的导管，以防溶血。,心脏病患者和新生儿及儿童以及其他限制入量患者冲管液量需减半。,十一、拔管程序,1.,导管拔除时，病人仰卧手臂低于心脏。,2.,胳膊下置一止血带。,3.,穿刺点局部消毒。,4.,应从穿刺点部位轻轻缓慢拔出导管，每次,510cm,，切勿过快过猛。,十一、拔管程序,5.,立即压迫止血，覆盖无菌油纱或金霉素软膏等封闭皮肤创口防止空气栓塞，再用敷料封闭式固定。,6.,测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂。,7.,让患者休息至少,30,分钟。注意观察患者有无不适症状。,8.,记录。,注意：当拔管遇到阻力时，应立即停止采用其他方法，不可强行拔管。,十二、导管血液堵塞再通方法,应准备的器具如下：,（,1,）,10ml,注射器一支，一支,1ml,或,3ml,盛有再通导管药剂的注射器。,（,2,）无菌三通一个。,（,3,）无菌手套一副。,（,4,）口罩。,（,5,）消毒棒。,十二、导管血液堵塞再通方法,2.,抽好药剂，准备好物品后即开始。,实心箭头表示三通处于关闭状态,空心箭头表示三通开放的方向,十二、导管血液堵塞再通方法,（,1,）戴口罩和手套。,（,2,）将病人手臂放在低于心脏水平，用碘棒消毒导管尾端螺口并风干。拔除输液器和延长管，接三通使三通位于关闭的位置。,（,3,）消毒三通的一个接口后，连接一支空的,10ml,注射器。消毒三通的另一