住院病历质量评估与标准

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,住院病历质量评估与标准,宁波第一医院,潘海昌,病历的重要性,为医疗、科研、教学供给信息资料。,为政府部门、疾病预防掌握机构和社会保险机构供给有效决策依据。,处理医疗事故、争议的主要法律证据之一。,衡量医院治理、医务人员业绩的标准之一。,病历书写要求,文字工整、字迹清晰、表达正确、语句通顺、标点正确。,内容要客观、真实、重点突出、记录应当标准、准确、完整、准时充分、表达病历的客观性、科学性和法律性。,各种知情同意书、告知书均应有患方亲笔签名，要做到医患互认。,住院病历的评估与标准,一、病历首页：总分 2分,要求：各工程填写完整、正确、标准,扣分：,有一处不齐要求扣分0.5分身份证、单 位地址、家庭住址、及 ,药敏不填扣1分。,出院诊断如写恶性肿瘤已手术应有TNM分期,二、入院记录 总分33分,必需在入院后24小时之内完成,共分八项：,一般工程1分,主诉2分,现病史12分,既往史3分,个人史2分,家族史1分,体格检查9分,诊断3分,一一般工程 1分,要求：,工程齐全、填写正确,扣分：,姓名、年龄、性别、地址四项缺一项或错写 扣1分,其他工程缺写、错写 扣0.5分,二主诉 总分2分,要求：,指患者就诊的主要病症或体征及持续时间的 记录,不超过20个字,扣分：,如用体征代主诉，而在病史中觉察有病症的 扣1分,无近况描述 扣0.5分,时间不准确 扣0.5分,三现病史 总分12分,要求,起病时间与诱因1分,主要病症、体征的部位、时间、性质、程度描述、伴随病情病症与体征的描述5分,有鉴别诊断意义的阴性病症与体征1分,疾病进展状况、入院前诊治经过3分,一般状况饮食、睡眠、二便等0.5分,与本病虽无严密关系，但需同时治疗的疾病1.5分,扣分：,时间不准、无诱因 各扣1分,部位、时间、性质及程度及伴随病症不明确 各扣1分,疾病进展未描述 扣1.5分,入院前曾就诊，如诊断无记录 扣0.5分，治疗未具体记录 扣1分，确实未诊治 不扣分,同治病应有主要病情与治疗，太简洁扣0.51分,提示：,要求规律简练、,原来疾病现连续治疗的描述不够高血压、糖尿病等,四既往史 总分3分,要求：,既往一般安康状况：心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要疾病史1.5分,手术、外伤史、重要传染病史、输血史1.5分,药物过敏史必问,扣分：,重要脏器疾病史不具体 扣分，每缺一项 扣0.5分,药物过敏史 缺扣2分，与首页不全都 扣1分,手术史、传染病史、输血史缺一项 扣0.5分,五个人史 2分,要求：,个人史 1分,婚育史：婚姻、月经、生育史 1分,个人史中主要描述有关生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史,扣分：,婚育史不全 扣0.5分,月经史应记录方法：初潮年龄 末次月经时间或绝经年龄,经期天月经周期天,六家族史 1分,少二系三代成员 扣0.5分,家族中有死亡者，死因未描述 扣0.5分,父母必问，如未描述 扣0.5分,“老死”、“自然死亡”均不能填写，“死因不详”酌情 扣0.5分,七体格检查 9分,要求：,工程填写完整、正确2分,与该病症鉴别诊断有关的体检工程充分3分,专科检查状况全面正确4分,扣分：,头、颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项扣2分,体表、腹部肿块缺图示 扣0.5分,疑为肿瘤或诊断需鉴别诊断应查区域淋巴结，缺或不明确 扣1分,专科检查不全面酌情 扣1-2分，应有的鉴别诊断体征不全或未记 扣1.5-3分,提示：,消化道肿瘤肯定要记录左锁骨上淋巴结,肺癌要记录右锁骨上及颈部淋巴结,疑为恶性肿瘤尤其是消化道肿瘤肯定要肛门指检,八诊断 3分,要求,帮助检查试验室、影像学、内镜等结果 1分,初步诊断合理、主次清楚1分,有医师签名并注明日期1分,有关帮助检查依据病种不同而定，应注明时间、单位医院、结果,扣分：,以病症、体征待查代替诊断 扣2分,有两个以上诊断主次不分或缺如 扣0.5-1分,非执业医师书写入院记录及修正签名的 超扣10分,提示：,如堵塞性黄疸、腹痛待查等应有拟诊断,必需要有执业医师签名，不允许冒签,三、病程记录 总分50分,首次病程录 5分,上级医师查房记录6分,日常病程记录16分,诊疗知情同意书19分,出院记录或死亡记录4分,一首次病程录 总分5分,总共分为：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、,初步诊断、诊疗打算,要求：,在病人入院后8小时之内完成1分,入院病史、体检及帮助检查归纳重点突出、规律性强1分,诊断依据、鉴别诊断合理1分,诊断、诊疗打算具体明确2分,扣分：,如书写内容与入院记录有严峻不全都者 扣2分,非执业医师书写，此项不给分 扣5分,单纯性外烧伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病1年内再次入院者可免写鉴别诊断,诊疗打算不全或不具体 扣1分,提示：,必需执业医师书写,说明具体时间到时、分,诊疗打算要具体，“择期手术”,“抗炎”均不标准,二上级医生查房 总分6分,要求：,主管医生对新病人、危重、疑难、抢救病人准时查房2分,主治医生首次查房应于患者入院48小时内完成1分,每周必需有一次副高以上医师或科主任查房1分,查房诊疗意见明确具体，副主任医师以上医生查房应有分析尤其是首次，诊断未明的应有鉴别分析、处理方案2分,扣分：,对危重、疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣1分,上级医生查房记录未标示或未签名 扣0.5分，直至扣完1.5分,副高以上查房无诊治分析 扣1分，不明确或太简洁 扣0.5分,上级医师签名如为他人冒签，觉察一处 扣5分,疑难病患者缺上级医师查房，科室争论记录的，超扣10分,危重患者缺上级医生查房记录或请示，汇报记录，超扣10分,提示：,上级医生查房需分析、指示,应准时签名，不能冒签,疑难病人须有上级医生查房或科室争论，必需有记录有签名,三日常病程记录 16分,要求：,记录病人自觉病症、体征等，病情变化及分析3分,上级医生的医疗指示记录1分,重要化验、特殊检查、病理结果的记录与分析2分,记录准时 2分包括：,1.重危、抢救病人依据病情随时记录，具体到分钟,2.新入院3天，病重患者一级护理每天记，病情稳定者至少3天记一次。,3.病情稳定的慢性病患者4-5天记一次,术前须有主刀查房记录急诊手术，术前预备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术的可不要求疑难、危重病人争论记录具体2分诊断不明、治疗效果不好,术前小结完整，手术难度大的病人应有术前争论记录1分,破坏性手术、高龄患者、第一次开展的手术、二进宫手术等,术后48小时内主刀医生必需查房一次1分,其他：交接班记录、转科记录、会诊记录、阶段小结符合标准2分,非执业医师书写的，须有执业医师签名2分,扣分：,病程记录内容应具体、客观、正确能反映病情转变，并有分析。太简洁酌情者 扣1-2分,新发的阳性体征必需有处理记录，缺一扣2分，可累计扣分,缺抢救记录一次或不准时，超扣10分并可累计,疑难、危重病例争论记录准时标准，不符合扣1-2分，手术难度大、多科的、新进展手术未争论记录 超扣5分,病理报告无记录 扣1分，无报告应说明缘由，有记录无分析者 扣0.5分,他科会诊无记录 扣0.5分，会诊单不标准 扣1分 未准时完成急会诊一次 扣5分 一般会诊一次 扣0.5分,阶段小结30天一次 缺扣0.5分,缺48小时内主刀医师外院专家主刀例外查房 扣1分,非执业医师书写，无执业医生审核、签字一处扣2分，重要部位扣5-10分，可累计超扣,提示：,病程记录准时，有具体内容,疑难病人争论要一式二份，一份交医务科，一份在病历备查,病理报告及重要检查应准时记录,恶性肿瘤病人术后是否需要化疗，放疗均应有记录包括化疗方案,记录要标准不能写“继观”、“Ca”等。,新的阳性体征觉察须有处理记录,抢救记录要醒目有标题,肯定要有执业医师签名,四诊疗知情同意书 19分,浙江省病历书写标准自2023年3月公布后把诊疗知情同意书纳入了病历书写中一个重要局部，强调“告知”两字,把原来的手术同意书扩大到入院告知、有创诊疗、输血同意书、麻醉同意书、术后告知、内置物告知等,要求：,非手术病人72小时内知情同意书记录准时，内容符合标准,特殊检查胸、腹、骨等穿刺检查及特殊治疗输血、化疗等记录符合标准适应证、并发症及风险、防范措施具体,由于诊断未明，手术方案未定，根底疾病未掌握等缘由使手术预备时间超过5天，须有知情谈话。入院不拟手术的，须有72小时内谈话,手术知情同意书内容符合标准手术指征，术中术后危急性及防范措施具体,麻醉知情同意书及麻醉记录完备、标准,手术记录完整客观术中所见、手术方式、范围及步骤经过，切下标本处理术中转变术式，须有术中谈话记录,术后首次病程录内容符合标准手术所见、病人回病房时的一般状况、术后处理、术后病情告知、患方、主刀或一助签名术后首次病程录可与术后谈话合并书写,凡有内置物术前谈话中应注明选择类型，手术记录中应记明植入物的厂家、类型、数目、产品附有的合格证、编号标识，以粘贴为证,除儿童、精神病人、昏迷者以外应写授权书,知情谈话包括200元材料使用，珍贵、自费药品的使用等,扣分：,各谈话记录中每缺一项 扣1分，主要内容缺扣2分,病危重通知单未发 超扣10分,各种有创、输血、术前谈话、放化疗、大剂量或疗程5天的激素治疗、72小时谈话等知情同意书，缺一次扣10分，其他知情同意书包括授权书缺一次扣5分,诊断、治疗方案有重大修改、病情有明变化，与诊疗相关的不良反响、并发症或消失严峻的药物毒副作用时如无知情同意记录 扣5分,手术知情书的工程每缺一项 扣2分，疑难手术审批须由主刀签字，无扣2分,手术记录的内容缺一项 扣2分，无主刀签名 扣2分，冒签 扣10分，麻醉方法不明确 扣1分,术后病程记录缺生命体征 扣2分,内置物术前谈话无选择类型扣1分，手术记录中无内置物厂家类型、数量扣1分，产品合格证、编号标识的未粘贴 扣5分,各项扣分可累计超扣,提示：,各种告知书或知情同意书的遗忘、缺如,告知书或知情同意书“先斩后奏”,各种告知情书或知情同意书不完整或缺项,内置植入物填写缺项、未粘贴,并发症或风险及防范措施记述要完整，不能遗留,病危通知单要粘贴在病程记录的反面,多种特殊诊疗同意书包括有创诊疗输血、放化疗、长疗程激素治疗等不能缺少,诊疗方案有重大修改、病情发生明显变化应准时告知并签名。,手术要主刀医生签名，不能冒签,术后病程记录须有生命体征记述,五出院记录或死亡记录4分,要求：,出院记录内容符合标准、于出院24小时内完成,出院时病人全身状况及局部状况疗效分析,出院带药,留意事项共4分,死亡记录内容符合标准病情演化、抢救经过、死亡时间具体所到分2分,死亡争论记录内容符合标准，在死亡后一周内完成2分,扣分：,出院记录填写不标准 扣2分，缺或无执业医师签名超扣10分,出院医嘱带药不具体 扣1分，须复诊的时间不明确 扣0.5分，留意事项不具体 扣1分，缺自动出院缘由 扣2分,死亡记录无死亡缘由和时间 扣2分，死亡争论不标准 扣1分 ，无死亡争论 扣2分。缺自动出院诊断不明的病例争论记录扣2分，不标准扣1分,提示：,出院医嘱应具体,复诊时间应具体如一月、一周等,死亡争论参与人员应有职称、职务,死亡病例应标有心电图直线图示,四、治疗合理性6分,要求：,诊治过程合理，符合医疗原则和标准3分,诊疗检查合理，调整准时3分,扣分：,严峻违反医疗原则和标准，违反剂量规定 觉察一处超扣15分，可累计超扣,抗生素应用做到有样必采，送培育，不符扣2分,抗生素应用、更改、停用必需有理由及记录，不符扣2分,手术应用抗生素不标准 扣2分，无剂量用法 扣1分，使用、更改抗生素无记录一次 扣2分,癌症病人是否化疗、放疗无记录或不具体 扣2分,提示：,抗生素应用、更改、停用的理由必需有记录,癌症病人化疗、放疗必需有记录,医嘱要有具体药物剂型、用法不能写盒、自理,必需遵循医疗原则、标准,五、诊断正确性 总分4分,要求：,入院、出院诊断依据充分、诊断明确全面2分,入院与出院诊断符合0.5分,术前与术后诊断符合0.5分,修正诊断、补充诊断0.5分,出院诊断意见的检查报告符合标准0.5分,