06.肾穿刺活检

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾穿刺活检,肾穿刺：用穿刺针刺入活体肾组织，取少量肾组织进行病理学分,析。主要有2种方法:开放穿刺肾活检，经皮肤穿刺肾活检,肾,脏,的,位,置,及,邻,近,脏,器,穿刺过程,病人俯卧位，腹下垫枕头,定位：确保穿刺点在,肾下极。,参考体表解剖标志经验定位；,静脉肾盂造影在X光电视荧光屏下定位；B超定位。,B,超,引,导,下,的,肾,穿,刺,肾,周,脂,肪,囊,B,超,引,导,下,的,肾,穿,刺,“盲穿”的操作过程,探针试穿：,用腰穿针经皮逐层刺入，并在屏气后刺入肾周脂肪囊直达肾被膜（过脂肪囊壁有穿透感，,达肾被膜,时能有顶触感，此时针应,随呼吸同步运动,），记下针刺深度，拔针,取肾组织标本：,将穿刺针刺入，并参考腰穿针所测深度，屏气后刺入脂肪囊达,肾被膜,，核实穿刺针确随呼吸同步运动后，再令患者屏气，将针刺入肾脏,肉眼观察标本是否满意,标本取出后，病理技术员用放大镜、解剖显微镜检查标本上有无肾小球，若无肾小球时应重复取材。,肾组织分别送,光镜、电镜及免疫病理,检查,术后处理,按压穿刺部位,穿刺部位纱布覆盖，放沙袋，绑腹带,卧平板车，医生全程护送回病房,立即开医嘱、写穿刺记录、交班,医院不负责任，没有责任心，把肾穿刺做成肝穿刺，还说成是肝肾包在一起，好象只有他们是大夫，再没有大夫了一样。,作者：222.75.132.*2007-9-22 11:01,回复此发言,病例1,女，26岁，因蛋白尿、镜下血尿3年，蛋白尿明显增多2周入院。诊断为垂体瘤4年,肾穿刺后第二天，诉左腰痛，尿清，血压正常，心率80次/分，B超未见肾周血肿,一周后报告：标本为脾脏组织,病例2,男，50岁，双下肢水肿3周入院，尿液检查发现蛋白尿、镜下血尿,某周三上午10点穿刺，顺利,晚9时许，教授发现患者皮肤湿冷，意识淡薄，血压低，给予输血、补液，血压不稳定，次日行左肾切除术,病例3,男，55岁，因蛋白尿3个月入院,周三右肾穿刺，周六右腰痛，给予止痛药，痛好转。,周日上午腰痛更剧烈，B超示肾周围血肿，予止血、输液,周日下午1时，患者诉全身难受，气急，血压120/80mmHg（原先高血压）,下午2时，BP100/80mmHg，Hb由穿刺前120g/L降至100g/L，输血200ml,下午4时，血压90/70mmHg，患者神智淡薄，再输血400ml、补液，血压升至130/80，诉腰右剧痛，B超示右肾周巨大血肿,此后4周，患者反复低血压，先后输血10000ml，腹部至大腿上部皮下瘀斑，B超见肾周出血灶达354050cm，左下腹见血肿，患者因腰部剧痛而卧床动。全院讨论，行右肾动脉栓塞,病例4,男，49岁，蛋白尿、血尿5个月入院。,肾穿刺顺利，穿刺术后第六天，至病区所在楼面的楼梯处吸烟，觉腰酸痛,几个小时后痛剧，B超示肾周血肿,病例5,女，28岁，血尿、蛋白尿5年，中医治疗，效果不好,多次门诊，经治医生多次劝其肾穿刺,10天后的一天，家属带5、6个人冲到门诊（原因：穿刺后大出血，每天排出肉眼血尿，肾穿刺报告出来后，床位医生说无好的治疗方法）,病例6,女，19岁，狼疮肾炎3年，血肌酐正常上限，中等量腹水,周三穿刺，周五腰痛，值班医生解释为卧床过久引起，未处理,周六上午腰痛明显，值班医生给止痛药。下午腰痛更甚，B超发现巨大血肿。补液、输200ml血,晚1时，家属发现患者呼之不应，死亡,肾穿刺活检术并发症,血尿,肾周血肿,动静脉瘘,损伤其他脏器,感染,死亡！,肾穿刺这么危险，为啥还要做？,肾穿刺活检的重要性：,泌尿系统疾病疾病种类繁多，但都表现为血尿、蛋白尿，不穿刺常无法明确是否为肾脏疾病,各种类型的肾脏疾病，在尿液里也都表现为蛋白尿、血尿，伴或不伴肾功能减退，不做穿刺无法无法判断是哪种肾脏病,病例,女，55岁，少至中等量蛋白尿1年，无不适，诊断为慢性肾炎，雷公藤、中药治疗。,我院肾穿刺：,肾淀粉样变,男，48岁，尿蛋白，病理类型可以是：,男，48岁，尿蛋白，病理类型可以是：,男，48岁，尿蛋白，病理类型可以是：,膜性肾病,男，48岁，尿蛋白，病理类型可以是：,膜增生性肾炎,男，48岁，尿蛋白，病理类型可以是：,同样的尿液改变和肾功能减退，同样是新月体肾炎，但若两者的病例类型分别如下，则治疗方法、预后迥异,同样是狼疮肾炎，尿液改变相同，如果4例患者肾脏病理类型分别如下，则治疗方法明显不同,病理类型相同，其尿液、肾功能、症状可变化多端,如：同为IgA，其临床上可以表现为,无症状性血尿，伴或不伴蛋白尿,肉眼血尿反复发作,肾病综合症,急性肾功能衰竭,尿液改变轻重，不能反映肾脏病变轻重,例,尿蛋白的患者，其肾脏病变不一定比尿蛋白重,小结,尿改变,不能反映是哪种肾脏病；,不能反映肾脏病变的轻重；,不能反映肾脏病变的种类（急性/慢性等）,肾活检是治疗的重要根据(1),明确诊断，对症下葯,例：,患者1，男，24岁，一个月前诊断为IgAN，三天前发热、咽痛，近1天无尿，查血肌酐689,mol/L,其肾衰竭可能的原因是什么？,肾活检是治疗的重要根据(1),男，23岁，少尿、水肿、血压高1周，尿液检查示血尿、蛋白尿，血肌酐989mol/L。,临床诊断为急性链球菌感染后肾炎，对症治疗,3周后，病情无好转，考虑急进性肾炎，予大剂量激素,又2周后，患者因严重感染死亡,尸肾活检：急性链球菌感染后肾炎,肾活检是治疗的重要根据(2),两者的诊断相同，尿蛋白和血肌酐相同，治疗方法一定相同吗？,病例1，女，22岁，SLE，尿蛋白，血肌酐79mol/L,病例2，女，22岁，SLE，尿蛋白,79mol/L,两者病理类型可以不同，活动性病变和静止性病变得比例可能不同，故治疗方法可能有很大差异,肾穿刺活检的重要性,明确诊断,指导治疗,判断预后,探讨临床分型与病理分型的关系,危险是有的，,穿刺还是要做的！,重要的是防范风险！,防范肾穿刺并发症！,掌握适应症和禁忌症,术前谈话、签字,术前仔细的体检、有关实验室检查,患者的训练（屏气、床上排便等）,穿刺前物品、抢救药品的准备,医生陪同,熟练、配合良好的B超定位医生,术后严密的观察,肾穿刺适应症,急性肾炎综合征，,肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎者，应,尽早穿刺；按急性肾炎治疗23月病情无好转者。,原发性肾病综合征，,先治疗，激素规则治疗8周无效者,刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗,无症状性血尿：,变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症状,性蛋白尿，蛋白尿持续1g/d诊断不清者,继发性或遗传性肾脏病：,临床怀疑无法确诊时，或临床已确诊，但肾脏病理对指导治疗或判断预后有重要意义者,肾穿刺在急性肾功能衰竭中的应用,病因不明的肾功能短时间内急剧下降，尤其是在怀疑急性新月体性肾炎、急性链球菌感染后肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎等原发性肾小球肾炎和系统性红斑狼疮、结节性动脉炎等继发性肾损伤所致的急性肾功能衰竭时，常难以确诊病因和制定正确的治疗方案，此时应争取,尽早,进行肾活检。此时肾活检所柞的及时诊断对急性肾功能衰竭的救治能否成功起着,决定性的作用,。,肾穿刺适应症,移植肾,肾功能明显减退原因不清时,严重排异反应决定是否切除移植肾,怀疑原有肾脏病在移植肾中复发,肾穿刺绝对禁忌证,明显出血倾向,重度高血压,精神病或不配合操作者,孤立肾,萎缩肾,相对禁忌证,肾位置过高（深吸气肾下极仍不达十二肋下）或游走肾,慢性肾衰竭,活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿,肾肿瘤或肾动脉瘤,多囊肾或肾脏大囊肿,过度肥胖,重度腹水,心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者,术前准备是减少并发症的重要环节,征求患者本人及家属同意，签字,向患者解释肾穿刺操作过程，让其练习憋气及卧床排尿,测出、凝血时间，血小板计数及凝血酶原时间，必要时查白陶土部分凝血活酶时间、血小板功能，若发现异常，均应在术前矫正。,了解肾功能，并作出B超了解肾脏大小、位置及活动度。,查血型、备血。,消除接受肾穿刺者的顾虑,向患者解释穿刺的重要性以及安全性：,肾穿刺不会加重肾脏的损害。因为肾脏中大约有100多万个肾单位，而肾穿刺仅取其1050个肾单位，是极微少的。另外，肾脏具有良好的贮备力和修复能力，一般只有40的肾单位在进行工作。,术后严密观察，绝不能掉以轻心！,术后按压穿刺部位，腹带加压包扎,医生全程送会病房,严格卧床6小时不动，24小时卧床（床上排便）,连续留三次尿标本测尿常规,测血压15min1次，3次;30min1次，3次;1h1次，3次;2h1次，3次,书面、床旁交班,值班医生睡觉前必须亲自查看病人,有腰痛、不适等，都应想到出血可能,穿刺后数日，仍有可能出血,