CKD患者PTH达标范围解读课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,1,*,CKD,患者,PTH,达标范围解读,CKD患者PTH达标范围解读,目录,CKD,患者,PTH,升高的机制和危害,控制,CKD,患者发生,SHPT,的措施,CKD,患者,PTH,理想范围探讨,目录CKD患者PTH升高的机制和危害,CKD,-MBD,患者,PTH,升高机制,继发性甲状旁腺功能亢进症（,SPHT,）是,CKD,患者常见的严重并发症之一,高磷和低钙的联合作用持续刺激,PTH,分泌，血清骨化三醇的降低导致,PTH,的合成和分泌的增加。,由于肾,1,25(OH),羟化酶的下调加重了骨化三醇的缺乏，导致,FGF-23,的表达升高，也是,SHPT,诱发因素。,在,SHPT,发生的早期，钙敏感受体和维生素,D,受体的下调所致甲状旁腺细胞不能对钙和,/,或骨化三醇的缺乏发生相应反应综合作用，这些因素的综合作用导致,PTH,的升高和,SHPT,的发生,受体数量减少,不再有作用,正常肾功能：不同,PTH,调节因素间的相关作用,肾衰：不同,PTH,调节因素间的相关作用,Cunningham J,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2011;6:913921,FGFR:,成纤维细胞生长因子受体,;FGF-23,成纤维细胞生长因子,23,；,CaSR,钙敏感受体,;PTH,甲状旁腺激素,CKD-MBD患者PTH升高机制继发性甲状旁腺功能亢进症（S,肾性骨病,骨质的脆弱和不稳定,骨折的风险增加,无动力型骨病时的高钙血症,高转换型骨病及低转换型骨病,心血管钙化,心肌功能障碍,瓣膜功能不全,心肌纤维化,左心室功能不全,心律失常,心脏相关性死亡增加,软组织钙化,心脏疾病的风险增加,切口手术并发症的发生,肾移植手术成功率下降,钙性尿毒症性小动脉病,痛性皮损、组织坏死,截肢、脓毒血症和死亡,内分泌系统,疾病,脂质代谢受损、胰岛素抵抗、葡萄糖耐受不良,心血管疾病风险增加,骨髓纤,维,化,红细胞生成改变,贫血加重,Nephrol Nurs J.2004 Mar-Apr;31(2):185-94,PTH,过高严重危害多个靶器官,肾性骨病骨质的脆弱和不稳定骨折的风险增加无动力型骨病时的高钙,SHPT,增加透析或死亡风险,与不伴,SHPT,的,CKD,患者相比，伴,SHPT,的,CKD,患者，透析和死亡风险增加,4-5,倍,历史队列分析显示：伴,SHPT,的,CKD,患者透析或死亡风险增加,4,倍（,HR=4.19,）,配对队列分析显示：伴,SHPT,的,CKD,患者透析或死亡风险增加,5,倍（,HR=5.05,）,历史队列分析,配对队列分析,透析或死亡时间（天）,透析或死亡时间（天）,生存率,生存率,Schumock GT,et al.Curr Med Res Opin.2008 Nov;24(11):3037-48.,该研究是一项回顾性队列研究，纳入了,66644,例伴或不伴,SHPT,的,CKD,患者，评估每年健康费用、疾病进展与透析或死亡的相关指数。,历史队列分析中，不伴,SHPT,的,CKD,患者为,65352,例，伴,SHPT,的,CKD,患者为,667,例；,配对队列分析中，不伴,SHPT,的,CKD,患者为,2422,例，伴,SHPT,的,CKD,患者为,645,例,CKD,不伴,SHPT,队列,(n=65352),CKD,伴,SHPT,队列,(n=667),CKD,不伴,SHPT,队列,(n=2422),CKD,伴,SHPT,队列,(n=645),SHPT增加透析或死亡风险与不伴SHPT的CKD患者相比，伴,PTH,过高增加死亡风险,SHPT,是非透析,CKD,患者死亡的独立预测因素,CP Kovesdy et al.,Kidney International 2008;73:1296-1302.,虚线：,95%,可信区间,对年龄、种族、,BMI,、吸烟状态、查尔森合并症指数、糖尿病、活性,Vit D,和含钙药物的使用、估计的,GFR,和血清钙、磷、白蛋白和胆固醇等多变量进行了校正,该研究对,515,例男性中重度,CKD,非透析患者评估不同,PTH,水平与死亡的相关性,PTH(pg/ml),相对死亡风险的对数值,PTH,水平与相对全因死亡风险,*,呈正相关,相对死亡风险的对数值,PTH过高增加死亡风险SHPT是非透析CKD患者死亡的独立预,目录,CKD,患者,PTH,升高的机制和危害,控制,CKD,患者发生,SHPT,的措施,CKD,患者,PTH,理想范围探讨,目录CKD患者PTH升高的机制和危害,控制继发性甲旁亢措施,CKD 3-5,期非透析患者,高,iPTH,低,iPTH,合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进,建议行甲状旁腺切除术,积极控制可调节因素（如高血磷、低血钙和维生素,D,缺乏的基础上），,iPTH,进行性升高并持续高于正常值上限,建议使用,活性维生素,D,及其类似物治疗,在,CKD 3-5,期非透析患者中最佳的,iPTH,水平目前尚不清楚。需要对这些患者,iPTH,水平进行早期监测和动态评估,iPTH,水平超过目标值后首先应评估是否存在高磷血症、低钙血症及维生素,D,缺乏,控制血磷、维持血钙达标：,限制磷摄入,含钙磷结合剂,补钙和,/,或,活性维生素,D,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。,2013,年,控制继发性甲旁亢措施CKD 3-5期非透析患者高iPTH低,控制继发性甲旁亢措施,CKD 5D,期患者,高,iPTH,低,iPTH,传统治疗无法将,iPTH,控制在目标范围内,建议使用拟钙剂,iPTH,超过目标值上限,建议可间断使用较大剂量的,活性维生素,D,及其类似物治疗,合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进，建议行甲状旁腺切除术,目标值范围内,iPTH,有明显上升趋势者,建议开始使用小剂量,活性维生素,D,及其类似物,iPTH,升高,iPTH,在目标范围内快速增加或降低,建议开始或调整,活性维生素,D,治疗,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。,2013,年,建议根据,iPTH,、血钙、血磷水平对活性维生素,D,及其类似物进行剂量调整。,控制继发性甲旁亢措施CKD 5D期患者高iPTH低iPTH,活性维生素,D,在治疗甲,旁,亢,中,的,用法用量,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。,2013,年,治疗慢性肾脏疾病的继发性甲状旁腺功能亢进，静脉和口服骨化三醇两种给药途径均可选择,间断使用骨化三醇的剂量最好不要超过,7-8ug/wk,活性维生素D在治疗甲旁亢中的用法用量中华医学会肾脏病学分会。,CKD,患者甲旁亢控制流程图,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。,2013,年,注：,iPTH,，全段甲状旁腺激素,流程,1,是指慢性肾脏病患者的血磷控制,流程,2,是指慢性肾脏病患者的血钙控制,CKD患者甲旁亢控制流程图中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病,CKD,患者血磷和血钙控制流程图,注：,CKD,患者血清校正钙的目标值为,2.10,2.50mmol/L,注：,CKD 35,期患者血磷的目标值为,0.87,1.45mmol/L,，,CKD 5D,期患者血磷的目标值为,1.13,1.78mmol/L,。虚线箭头表示可选,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。,2013,年,CKD患者血磷和血钙控制流程图注：CKD 患者血清校正钙的目,目录,CKD,患者,PTH,升高的机制和危害,控制,CKD,患者发生,SHPT,的措施,CKD,患者,PTH,理想范围探讨,目录CKD患者PTH升高的机制和危害,CKD-MBD,患者,iPTH,目标值,在,CKD 3-5,期非透析患者中最佳的,iPTH,水平目前尚不清楚。需要对这些患者,iPTH,水平进行早期监测和动态评估,建议,CKD 5D,期患者的,iPTH,水平应维持于正常值上限的,2-9,倍。,iPTH,观察必须是个动态的变化值，而不是单纯看,2-9,倍。,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。,2013,年,CKD-MBD患者iPTH目标值在CKD 3-5 期非透析患,KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113).,K Uhlig et al.,Am J Kidney Dis 2010;55:773-799.,K Kalantar-Zadeh,et al.,Kidney International(2010)78(Suppl 117),S10-S21.,F Tentori et al.,Am J Kidney Dis 2008;52:519-530.,J-C Souberbielle et al.,Kidney Int.2006;70:345-350.,KDIGO指南(5D期)iPTH目标范围的依据,目标范围,正常上限*的,2-9,倍,1,（约,130-600 pg/ml,2,）,界定依据,iPTH在150-300 pg/ml范围内不能,预测,潜在的骨组织学改变或骨折,1,多项观察性研究显示：,PTH与患者水平的临床终点（死亡率、心血管死亡、骨折）间存在相关性,1,循证证据,PTH,高于某一水平时患者的全因死亡率将显著增高，不同研究中这一水平不同，可由,400,波动至,600,1,在,25588,例,HD,患者中进行的国际性,DOPPS,研究发现：,PTH,100 pg/ml,与心血管死亡增加有关，,PTH,大于,600 pg/ml,与全因死亡风险增加相关,1,4,KDIGO,指南考虑到市面上使用的不同,iPTH,测定方法,5,，将,iPTH,目标范围设定为大约,130-600 pg/ml,2,检测方法,Allegro intact PTH,等多种,分析法,2,*指通常,US人群正常上限65 pg/ml,KDIGO,Kidney International 2,JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.,Shigeru Nakai,et al.,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(1):49-54.,JSDT指南(5D期)iPTH目标范围,：,60-180 pg/ml,目标范围,60-180 pg/ml,1,界定依据,透析患者理想的iPTH不是由其与骨转换间的关系所决定，而是定义为其对更佳的预后带来的获益,1,循证证据,在,27404,例日本,HD,患者中进行的为期,3年纵向,研究发现：,PTH150 pg/ml时患者生存率最高,1,2,检测方法,1-84 PTH,或,Allegro intact PTH，二者转化关系为1：1.7,1,JSDT,Therapeutic Apheresis an,n=27,404；日本HD患者,P=0.0320,P=0.0180,P=0.0173,P=NS,P=NS,P=NS,NS,：无统计学显著性。,图表中所有,P,值均为与参考组相比的,P,值。,Shigeru Nakai,et al.,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(1):49-54.,JSDT指南 iPTH目标水平的界定,(5D期),：3年纵向研究,对来自日本,27404,例,HD,患者为期,3,年的大型、全国性队列研究数据进行的一项流行病学研究，旨在描述日本,HD,患者随时间推移的矿物质代谢情况，并确定钙、磷、,PTH,水平与患者死亡风险的相关性。,n=27,404；日本