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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上海市宝山区中西医结合医院,Baoshan hospital of Inetergrated Traditional Chinese and Western Medicine,诊 断 学 基 础,呼吸困难,曙光医院宝山分院教研室,诊 断 学 基 础呼吸困难,1,呼吸困难定义,是指患者主观上感到空气不足，呼吸费力；客观上表现为呼,吸频率、节律与深度的异常，严重时出现鼻翼煽动、发绀、,端坐呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸活动。,呼吸困难是呼吸功能不全及心功能不全的重要症状，由于通,气不足、通气,/,血流比例失调、气体交换障碍以及肺淤血等,引起。,呼吸困难定义是指患者主观上感到空气不足，呼吸费力；客观上表现,2,病因,引起呼吸困难原因主要是呼吸系统和循环系统疾病。,1,、呼吸系统疾病：,肺部疾病：肺炎链球菌性肺炎、肺淤血、肺水肿、肺不张、,肺栓塞、细支气管肺泡癌等。,呼吸道梗阻：喉部炎症、水肿、肿瘤、或异物所致上呼吸,道狭窄或梗阻；支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿所致下呼吸,道痉挛或狭窄。,胸廓活动障碍：严重胸廓脊柱畸形、气胸、大量胸腔积液,、胸廓外伤等。,病因引起呼吸困难原因主要是呼吸系统和循环系统疾病。,3,病因,神经肌肉疾病：脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神,经根炎、重症肌无力、药物（氨基糖苷类抗生素）导致呼吸,肌麻痹。,膈肌运动受限：如膈麻痹、高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨,大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。,2,、心血管系统：各种原因导致的重度心力衰竭，特别是左,心衰竭、心包填塞、原发性肺动脉高压等。,3,、中毒：如尿毒症；糖尿病酮症酸中毒；吗啡、巴比妥类、,亚硝酸盐、有机磷农药、一氧化碳等中毒。,4,、血液病：重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白,血症,5,、神经精神因素：中枢神经系统病变；癔症等,病因神经肌肉疾病：脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神,4,发生机制,1,、,通气障碍,呼吸肌肌力减弱与活动受限，出现通气障碍，导致肺泡通气,量降低、肺泡氧分压降低、二氧化碳潴留，引起呼吸困难。,2,、,弥散障碍,参与呼吸的肺泡减少，有效弥散面积减少，或肺泡膜厚度增,加，出现弥散障碍，导致,PaO2,降低，引起缺氧，出现呼吸困,难。,3,、通气,/,血流比例失调,部分肺泡通气或血流不足引起通气,/,血流比例失调，导致缺,氧，引起呼吸困难。,发生机制1、通气障碍,5,发生机制,4,、肺内动静脉分流增加,肺实变、肺淤血、肺不张、肺内动静脉瘘时，肺毛细血管混,合静脉血流经无通气肺泡不能获得气体交换而流入肺静脉，,发生低氧血症，引起呼吸困难。,发生机制4、肺内动静脉分流增加,6,临床表现,一、肺源性呼吸困难,1,、吸气性呼吸困难,三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，,故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起,胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷，称为三凹征。,见于各种原因引起的喉、气管、大支气管狭窄与梗阻：喉,部疾病；,气管疾病,2,、呼气性呼吸困难,呼气显著费力，呼气时间延长而缓慢，伴有广泛哮鸣音。见,于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。,临床表现一、肺源性呼吸困难,7,临床表现,3,、混合性呼吸困难,吸气与呼气均感费力，呼吸频率浅而快，常伴呼吸音异常,（减弱或消失），可有病理性呼吸音。见于重症肺炎、重症,肺结核、大面积肺不张、大块肺梗死、大量胸腔积液、气胸,等。,临床表现3、混合性呼吸困难,8,临床表现,二、心源性呼吸困难,主要由左心衰竭引起。机制：,肺淤血使气体弥散功能降,低；,肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反,射兴奋呼吸中枢；肺泡弹性减弱，扩张与收缩能力降低，,肺活量减少；肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。,临床上主要有三种表现形式：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、,夜间阵发性呼吸困难。,左心功能不全引起呼吸困难的特点：劳动时发生或加重、休,息时缓解或减轻；仰卧位时加重、坐位时减轻。,临床表现二、心源性呼吸困难,9,临床表现,1,、劳力性呼吸困难,体力活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。机制：,回心血量增多 肺淤血加重，肺毛细血管压力升高,肺顺应性降低，气道阻力增大,发生,体力活动 心率加快 耗氧量增加，舒张期缩短，左室 呼吸,充盈减少，肺淤血加重 困难,需氧量增加 缺氧、二氧化碳潴留刺激呼吸中枢,临床表现1、劳力性呼吸困难,10,临床表现,2,、端坐呼吸,呼吸常表现为平卧时加重，端坐位时减轻，故被迫采取端坐,位或半卧位以减轻呼吸困难的程度，称为端坐呼吸。机制：,15%,血液移至腹腔和下肢 回心血量减少,肺淤血减轻,减轻,坐位 膈肌下移，胸腔容积增大 肺活量增加 呼吸,困难,下垂性水肿 组织液回流减少,肺淤血减轻,临床表现2、端坐呼吸,11,临床表现,3,、夜间阵发性呼吸困难,心源性哮喘：左心衰竭时，因急性肺淤血出现阵发性呼吸困,难，常在夜间入睡后感到气闷而被憋醒，被迫坐起喘气和咳,嗽，重者表现为面色青紫，大汗，呼吸有哮鸣音，咳浆液性,粉红色泡沫样痰，查体两肺底湿啰音，心率增快，可出现奔,马律。此种呼吸称为心源性哮喘。,左心衰竭合并右心衰竭，肺淤血减轻，呼吸困难可减轻，而,发绀可出现或加重。,临床表现3、夜间阵发性呼吸困难,12,临床表现,夜间阵发性呼吸困难发生,机制：,静脉血回流增多 加重肺淤血,组织间隙水肿液吸收入血增多 肺水肿,膈肌上移 肺活量减少,发生,卧位 呼吸,入睡后迷走神经兴奋性,冠脉痉挛 困难,支气管收缩,气道阻力,入睡后中枢神经系统抑制 刺激呼吸中枢,神经反射敏感性,，,肺淤血严重,临床表现夜间阵发性呼吸困难发生机制：,13,临床表现,三、中毒性呼吸困难,1,、代谢性酸中毒,Kussmaul,呼吸：血中酸性代谢产物增多，强烈刺激呼吸中,枢，出现深大而规则的呼吸，可伴有鼾声，称,Kussmaul,呼吸。,2,、呼吸抑制药物,吗啡、巴比妥类、有机磷农药中毒等可引起呼吸抑制，可呈,潮式呼吸。,3,、急性感染,4,、某些毒物：如,CO,中毒、亚硝酸盐中毒、氰化物中毒等,临床表现三、中毒性呼吸困难,14,临床表现,四、中枢性呼吸困难,颅内压力增高、供血减少，刺激呼吸中枢，呼吸变慢而深，,伴呼吸节律异常，如呼吸遏止（呼吸突然停止）、双吸气,（抽泣样呼吸）。,五、癔症性呼吸困难,特点：呼吸非常频速（可达,60-100,次,/,分）、表浅，因换气过,度发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木、手足搐搦，给,予暗示疗法，分散注意力，或使其睡眠，可使呼吸困难减轻,或消失。,六、其他,重度贫血、急性大出血或休克，可因缺血或血压下降刺激呼,吸中枢，导致呼吸困难。,临床表现四、中枢性呼吸困难,15,问诊要点,1,、发病情况,询问呼吸困难的表现，询问突发性还是渐进性，并注意询问,有无药物、毒物摄入及外伤史。,2,、发病诱因,劳累史；与体位相关性,3,、伴随症状,伴发热：见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包,炎、神经系统疾病等。,伴咳嗽、咳痰：见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感,染、化脓性肺炎、肺脓肿等。,问诊要点1、发病情况,16,问诊要点,伴咯粉红色泡沫样痰：见于急性肺水肿。,伴大量咯血：见于支气管扩张、肺结核。,伴心悸、下肢水肿：需考虑心脏疾病。,伴窒息感：见于支气管哮喘、心源性哮喘、气管内异物及,癔症等。,伴胸痛：见于肺炎链球菌性肺炎、渗出性胸膜炎、肺梗死、,、自发性气胸、支气管肺癌、急性心包炎、急性心肌梗死、,纵隔肿瘤等。,伴昏迷：见于脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、尿毒症、糖,尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。,问诊要点伴咯粉红色泡沫样痰：见于急性肺水肿。,17,检查要点,1,、观察呼吸频率、节律和深度的变化,呼吸频率加快见于呼吸系统疾病、心血管疾病、贫血、高热、,癔病等；呼吸频率减慢是呼吸中枢受抑制的表现，见于麻醉,药、安眠药中毒及颅内压增高；呼吸节律不规则是呼吸中枢,衰竭的表现，表示病情严重。呼吸加深见于代谢性酸中毒；,呼吸变浅见于肺气肿、脑外伤、呼吸肌麻痹等。,2,、重点检查胸肺和心脏,肺部体征：有无桶状胸、语颤增强或减弱、病理性呼吸音、,干湿性罗音等,心脏体征：有无心律失常、心界扩大、心前区震颤、心脏杂,音、奔马律等。,检查要点1、观察呼吸频率、节律和深度的变化,18,检查要点,体检时尚需注意检查有无肝脾肿大、腹部包块、腹水、水肿、,杵状指（趾）等,3,、实验室及其他检查,血、尿、痰检查；血糖、尿素氮、肌酐测定；毒理学分析；,血气分析,X,线胸片、胸部,CT,；纤维（电子）支气管镜、心电图等,肺血管造影、放射性核素肺扫描,胸腔穿刺抽液、抽气,检查要点体检时尚需注意检查有无肝脾肿大、腹部包块、腹水、水肿,19,谢谢聆听！,谢谢聆听！,20,
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